Medicamentos para depressão refratária / Antidepressivos e alterações na sexualidade

 

1)      Cronologia:

• 1958 Tricílcicos – ação nas principais aminas (Imipramina, Amitriptilina, Clomipramina e Nortriptilina), além dos IMAOS (Tranilcipramina-inibidor da Mono amino oxidase)
• 1985 Inibidores Seletivos da Recaptura de Serotonina(Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina, Citalopram e Fluvoxamina)
• 1995 Antidepressivos duais (Venlafaxina..Mirtazapina)
• 2000 Mistos (Trazodona e Nefazodona)
• 2003 Escitalopram (Isomeria)
• 2008 Agomelatina (melatonérgico) ?(não foi citado)

Em 50 anos não houve grandes avanços na eficácia do tratamento  com antidepressivos.

Segundo S. Stahl, 33% dos pacientes com depressão melhoram em 6 a 12 meses com placebo, enquanto 67% melhoram da depressão nom mesmo período com medicamentos.

 

 

 

Depressão Leve Prolongada                                     

• 40% melhoram espontâneamente
• 20% evoluem para distimia
• 40% nãomelhoram

Eficácia dos  Antidepressivos

• 25 a 50 % Placebo  em Depressão e Distimia
• 55 a 75 % Antidepressivos em depressão moderada a grave
• 75% Distimia e depressão Leve
• 90% Eletroconvulsoterapia em depressão maior

O início da resposta dos antidepressivos ocorre em 2 a 4 semanas (todos), apesar do que diz a indústria farmacêutica. (Sthal)

O transtorno depressivo apresenta grande risco de recaída:

• 1 ano – 30% dos pacientes medicados corretamente
• 2 anos – 50% dos pacientes medicados corretamente
• 5 anos – 80% dos pacientes medicados corretamente

 

 

O curso da depressão é crônico e frequentemente catastrófico. Doença crônica, segundo a OMS (Organização Mundial de Saúde) é aquela que provoca alterações irreversíveis e provocam incapacidade (alguns exemplos: Aids, Asma, Epilepsia, Hipertensão Arterial Sistêmica, Demências, Depressão, Esquizofrenia, Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC), Transtorno Bipolar, DependÊncias  Químicas).

Psiquiatras são cuidadores de doenças crônicas.

Refratariedade, segundo Doris Moreno Humpfeld, é a ausÊncia de resposta a 3 antidepressivos consecutivos, durante oito semanas de tratamento, quando há remissão menor do que 50% dos sintomas, sendo os antidepressivos  de três classes distintas (Tricíclico + IMAO + ISRS). Caracteriza-se por recaídas e recidivas, com persistência de sintomas residuais.

RESISTÊNCIA VERDADEIRA (40%) – Grave e crônica, antidepressivo eficaz por tempo correto

PSEUDO-RESISTÊNCIA (60%) – Co-morbidades, medicamentos inadequados, má formação do psiquiatra 

 



Tentativas de melhorar a eficácia do Antidepressivo

• Substituir por um de outra classe
• Associar antidepressivos de classes diferentes : ISRS e duais ou tricíclicos ou IMAOS
• Potencializar com Lítio, T3
• ECT (eletroconvulsoterapia)

Estudos Controlados e Randomizados sobre Eficácia:

• Provável: ISR+ Tricíclicos, Mirtazapina ou Bupropiona)
• Explosivo (arriscado) – IRS ou ADT + Imao – pode levar à morte
• ISRS + Venlafaxina (Sem evidência)
• ISR + Lítio, T3 (não T4), Antipsicóticos Atípicos, Psicoestimulantes)
• Discutível: Pindolol  ou beta-bloqueadores
• Sem Evidência: ISRS + Anticonvulsivantes, estrógenos ou precursores de antidepressivos
• 90% ECT
• Estimulação Magnética Transcraniana e do Nervo vago (Discutível)
• Experimental (Estimulação Cerebral  Profunda)

CAUSAS DE PSEUDO-DEPRESSÃO (60%) CASOS:

• Co-morbidades (Transtornos de personalidade, artrite, fibromialgia, Parkinson e Câncer).
• Anti-Hipertensivos (beta-bloqueadores, como propranolol)
• Corticosteróides e Antineoplásicos (Metotrexate)
• Moderadores do Apetite (sibutramina e anfetaminas)
• Idade Avançada
• Falta de conhecimento em psiquiatria (diagnóstico, psicopatologia, nosologia e psicofarmacologia)
• Negligência do paciente (uso de subdoses) – cultural, família—fundamental a educação da família e do paciente.

REGRAS BÁSICAS EM PSICOFARMACOLOGIA

• Medicamento  correto (perfil de efeitos colaterais: medicamentos mais ansiogênicos, como a fluoxetina para pacientes muito ansiosos e sedativos para pacientes com apatia).
• Dose insuficiente
• Tempo Insuficiente
• Farmacocinética (metabolizadores rápidos
• Medicamentos não confiáveis (similares, manipulados e genéricos)

ADESÃO ao tratamento, segundo a OMS:

• Ingestão maior do que 80% do medicamento
• Alterações no estilo de vida  pessoall e profissional
• Estima-se que em países desenvolvidos ocorra adesão em apenas 50% dos pacientes não psiquiátricos em qualquer tratamento, logo, estima-se que no Brasil ocorra menos de 50% de adesão ao tratamento com Psicofármacos

NIH (Nacinal Institute of Mental Health, 2003): Independente derenda, sexo ou idadendiferente da instrução

• 75% dos pacientes não tomam o medicamento prescrito
• 30% não renovam a receita
• 30% abandonam o tratamento com a remissão dos  sintomas (um dos fatores das altas taxas de recorrencia)
• 25% utilizam dose menor do que a prescrita

ENTREVISTA  MÉDICA – Fundamental para aumentar a adesão

• Fornecer informações adequadas sobre os benefícios do tratamento e os custos e  riscos do não tratamento (recaída, alteração da produtividade, óbito)
• Cumplicidade com o psiquiatra
• Fazer vínculo
• Técnicas motivacionais (OMS)

Depressão e Sexualidade

 

Modelo Masculino: Desejo, excitação, orgasmo, repouso

 

s

Feminino: Modelo Circular onde é fundamental o estímulo sexual (físico, auditivo ou tátil). O desejo sexual espontâneo acontece em sua maioria em novos casais. Apenas 5 a 10% das mulheres apresentam desejo sexual espontâneo

 

Noradrenalina, Serotonina e Testosterona são substâncias que modulam o interesse pelo sexo

Estrógeno: responsável pela sedução, brilho nos cabelos, cognição.

Testosterona (Ocitocina e Vasopressina)à substãncia do vínculo, fundamental à manutenção da  humana.

Produção de Testosterona

Homem	95%	Testículos
	2%	Supra-renal
Mulher	25%	Ovários
	25%	Supea-renais
	50%	Conversão de Androstenodiona

 

Mulheres produzem menos de 10% da testosterona produzida por homens.

• DOPAMINA: recompensa, prazer
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• NORADRENALINA: Vigilância, energia
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• SEROTONINA: controle de impulsos

Efeito dos Antidepressivos (Inibidores da recaptura de Serotonina- ISRS; Venlafaxina e Tricíclicos):

•        Redução da Dopamina nos centros límbicos do prazerà redução do desejo
•        Aumento da Prolactinaà redução da testosteronaà redução do prazer
•        Inibem reflexos medularesà retardo ejaculatório
•        Anestesia na genitaliaDisfunções Sexuais

 

(Dis) Função Sexual: Incapacidade de participar do sexo com parceiro adulto, humano e vivo, com finalidade de desejo prazer ou  procriação.

Sexo saudável é considerado aquele que provoca prazer sem dano a si, ao parceiro ou à sociedade.

DISPAREUNIA= dor à relação

VAGINISMO= contração vaginal impedindo a penetração

DEPRESSÃO EM MULHERES

 

• 3 A 8% - TDPM (TRANSTORNO DISFÓRICO PRÉ-MENSTRUAL)
• 7 A 26% - GRAVIDEZ/ABORTO
• 10 A 15% PUERPÉRIO
• MENOPAUSA- Maior risco de recorrência de depressão.

ANDROPAUSA VERDADEIRA – Hipogonadismo do adulto – acomete apenas 10 a 15% dos homens (ossos, músculos ossos frágeis, déficit cognitivo).

Os homens mantém da puberdade à senescência doses adequadas de testosterona na maioria dos casos, suficiente para uma vida sexual adequada (300 a 1000mg), exceto em casos de distúrbios metabólicos ou na andropausa verdadeira.

Menos de 60% dos casos de depressão são tratadas.

Antidepressivos e interferência na Libido/Sexualidade

Muito	Tricíclios, IMAO, ISRS
Menos	Mirtazapina, Milnaciprano, Duloxetina e Venlafaxina
Pouco	Agomelatina, Desvenlafaxina, Bupropiona

 

QUEIXAS MAIS COMUNS NO PROSEX (AMBULATÓRIO DE TR. DA SEXUALIDADE)

Desejo sexual  Hipoativo: acomete 51% das pacientes, sendo que 40% das mesmas apresentam depressão associada

Outras queixas no ambulatório de sexualidade (PROSEX) carmita Abdo: 50% (dificuldade de orgasmo, dispareunia, etc.)

MOTIVOS PARA BAIXA ADESÃO AO TRATAMENTO (ASHTON 2005)

• 50% Ineficácia do antidepressivo
• 30% aumento de peso
• 20% redução da libido
• Custo

Antidepressivosà disfunção sexual em 30 a 70% dos pacientes, o que leva ao abando no do tratamento no primeiro mês.

RECORRÊNCIA DA DEPRESSÃOAPÓS RECUPERAÇÃO

 

• 1º episódio: 50%
• 2º episódio: 70%
• 3º episódio: maior que 90%

FIBANSERINA – novo antidepressivo para mulheres ¨viagra feminino” ainda não aprovado pelo FDA.

 

 Bibliografia:

 

** Aula do Professor do Professor JORGE PAPROCKI - anotações pessoais ministrada durante o V Simpósio de Psiquiatria- Associação Acadêmica de Minas Gerais- Anotações Pessoais

* STAHL, S. Psicofarmacologia

* Dogol, Manual de Psicofarmacologia

* IRISMAR de Oliveira, Psicofarmacologia

* SHATSBERG

* Carmita Abdo - aula ministrada no V Simposio de Psiquiatria- 6 de agosto de 2010- Associação Acadêmica de Minas Gerais