Belo Horizonte / MG - sábado, 24 de junho de 2017

Antidepressivos, classes

2.2 - Drogas antidepressivas   

 

fonte: http://www.ufrgs.br/Psiq/Caballo%206_8.pdf

Aristides Volpato Cordioli - Prof. Adjunto de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS, Doutor em Psiquiatria

Na  atualidade  existe  uma  grande  variedade  de  antidepressivos,  que  são classificados em razão da sua estrutura química  ou do seu mecanismo de ação: tricíclicos e tetracíclicos, inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS), inibidores  da monoamino-oxidase  (IMAO),  inibidores  duplos,  etc.    Continuam sendo chamados de antidepressivos embora estejam sendo utilizados cada vez mais  em  outros  transtornos   como   no  transtorno  do  pânico,  obsessivo-

compulsivo, de ansiedade generalizada, de estresse pós-traumático, etc. 

2.2.1 - Tricíclicos 

2.2.1.1 - Indicações e contra-indicações                

Os antidepressivos tricíclicos (ATC) vem cedendo espaço para os ISRS em raqzão  do  seu  perfil  mais  favorável  de  efeitos  colaterais.  

Os  ATCs  são considerados  por  alguns  como  as  drogas  de  escolha  em  depressões graves e em  pacientes  hospitalizados. Além  disso,  são  efetivos  no  transtorno  do  pânico

(imipramina  e  clomipramina),  no  transtorno  de  ansiedade  generalizada (imipramina)  (Rocca  et  al.1997),  na  dor  crônica:   (amitriptilina),  no  déficit  de atenção com hiperatividade  (imipramina), e no  transtorno obsessivo-compulsivo (clomipramina) (De Veaugh-Geiss et al 1991; Picinelli, 1995, Greist et al, 1995 ).  

São contra-indicados   em pacientes com problemas cardíacos (bloqueio de ramo,  insuficiência  cardíaca)  ou  após  o  infarto  recente  do  miocárdio  (3  a  4 semanas), em pacientes com hipertrofia de próstata, constipação intestinal grave e glaucoma de ângulo estreito.

Devem ser evitados ainda em pacientes  idosos pelo  risco  de  hipotenção  postural  e  conseqüentemente  de  quedas,  e  em pacientes  com  risco  de  suicídio,  pois  são  letais  em  overdose.  São  também contra-indicados em obesos, pois provocam ganho de peso.

Em pacientes com  mais  de  40  anos  é  recomendável  que  antes  do  seu  uso  seja  feito  um eletrocardiograma.  Deve-se  iniciar  com  doses  baixas  (10-25mg/dia),  para  o paciente   adaptar-se  aos  efeitos  colaterais.  Na  depressão  são   efetivos   com  doses diárias  acima de 75-100 mg.  

2.2.1.2 - Efeitos colaterais  e reações adversas    

Os  tricíclicos  atuam  sobre  diversos  tipos  de  receptores:  bloqueiam  a  recaptação da norepinefrina, da serotonina,  e possuem  afinidade por receptores colinérgicos,  histaminérgicos,  e   adrenérgicos  (alfa1),  razão  pela  qual apresentam uma grande variedade de efeitos colaterais (Glassman 1998; Stahl, 1997). Os mais comuns são boca seca, constipação intestinal, retenção urinária,

visão  borrada,  taquicardia,  queda  de  pressão,  tonturas,  sudorese,  sedação, ganho de peso, tremores.  

2.2.1.3 - Uso clínico e doses diárias 

O efeito antidepressivo é dose dependente, razão pela  qual deve-se tentar utilizar pelo menos  as doses mínimas diárias  recomendadas conforme especificadas na tabela  2. É usual  começar-se com doses baixas incrementando-se a cada 2 a 3 dias, até se atingir as doses recomendadas para  permitir a adaptação do paciente aos efeitos colaterais. Cuidados especiais devem ser tomados com pacientes idosos, debilitados ou cardiopatas.  

Tabela 2 - Antidepressivos tricíclicos 

      Drogas                                           Doses diárias 

Imipramina (Tofranil )                        100-300      

Clomipramina (Anafranil )                     100 - 250  

Amitriptilina (Tryptanol )                        100 - 300   

Nortriptilina (Pamelor )                          50 - 200  

Maprotilina (Ludiomil  )                         100- 225  

Doxepina   (Sinequan )                           100-300         

2.2.2. - Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina    

Com o objetivo de obter medicamentos  com menos efeitos colaterais, que fossem  mais  específicos  na   sua  ação   neuroquímica,  e  conseqüentemente melhor  tolerados,   foram   desenvolvidos   especialmente  a  partir  do  início  dos anos 90, os chamados  inibidores seletivos da  recaptação da serotonina  (ISRS),

os   quais progressivamente vêm ocupando o  lugar dos  tricíclicos, em  razão do seu melhor perfil de efeitos colaterais.  

2.2.2.1 - Indicações   e contra-indicações  

Além  de  serem  utilizados  na  depressão  unipolar,  os  ISRS  se  revelaram  eficazes   no  transtorno obsessivo-compulsivo  (Greist et. Al. 1995; Picinelli et al. 1995), no transtorno do pânico (Rosenbaum et al. 1996;  Pollack et al.1998), na distimia,  em  episódios   depressivos  do  transtorno  bipolar,  na  bulimia  nervosa (fluoxetina  em  doses  elevadas),  na   fobia  social  (fluoxetina,  paroxetina, sertralina),   na ansiedade generalizada  (paroxetina)  (Rocca et al. 1997; Lydiard et al. 1998;.Stein, et al. 1998; Rickels et al. 2000; Gorman, 2003), no stress pós-traumático (sertralina)  (Landborg et al.2001)  

Estão contra-indicados em pacientes com hipersensibilidade a estas drogas, ou  com  problemas  gastrintestinais  como  gastrite,  ou  refluxo  gastro-esofágico. Pacientes  que  utilizam  múltiplas  drogas  devem  evitar  a  fluoxetina  pois  ela apresenta interações medicamentosas bastante complexas. Devem ser evitados ainda  em  pacientes  que  apresentam  disfunções  sexuais  não  decorrentes  de depressão, pois podem agravar estes quadros. 

3.2.2.2. - Efeitos colaterais  

Mais  comuns:  ansiedade,  desconforto  gástrico  (náuseas,  dor  epigástrica, vômitos),  cefaléia,  diminuição  do  apetite,  disfunção  sexual,  inquietude,  insônia, nervosismo,tremores  (Kennedy  et  al.  2001;  Fava,  2000;  Fava  et  al.2002; Montejo-Gonzales et al.2001).  

3.2.2.3 Uso clínico e doses diárias  

Os antidepressivos ISRS são mais bem tolerados que os antigos tricíclicos,  e por este motivo, nos quadros depressivos, pode-se iniciar com a dose mínima recomendada conforme a tabela 3. O efeito terapêutico  não é dose  dependente. A reação adversa mais comum é a náusea: por este motivo recomenda-se a ingestão destas drogas durante ou logo após as refeições. 

         Tabela 3   Antidepressivos ISRS e doses diárias  

   Droga                                                   Doses diárias em mg Fluoxetina (Prozac  )                                    20-80

Sertralina (Zoloft)                                     50-200

Paroxetina (Aropax)                                    20-60

Citalopram (Cipramil)                                  20-60 

Escitalopram (Lexapro  )                                 5-20 

Fluvoxamina (Luvox  )                               100-300  

3.2.3 - Antidepresivos diversos  

Uma variedade de substâncias   com diferentes mecanismos de ação, além dos  tricíclicos  e  ISRS  são  utilizados  no  tratamento  da  depressão  e eventualmente  em outros transtornos psiquiátricos (tabela 4). 

Tabela 4   Antidepressivos diversos: doses diárias e  mecanismos de ação

Droga                Doses diárias  em mg        Mecanismo de ação

Amineptina(Survector)     100-400       Inibição da recaptação da DA.

Bupropriona (Wellbutrin )200 - 450     Inibição da recaptação da NE  e DA

Fenelzina (Nardil)        15-60        Inibição da monoamino-oxidase

Milnaciprano (Ixel)       50-100        Inibição da recaptação 5HT e NE

Mirtazapina  (Remeron)   15-60  Facilitação  da transmissão 5HT e NE

Moclobemida (Aurorix)     150   600     Inibição da MAO reversível

Nefazodona (Serzone ) 200-600 Inibição da recaptação 5HT  e NE, e 

                                                                 bloqueio 5HT2 

Reboxetina  (Prolift)    4-12   Inibição da recaptação da NE Tianeptina (Stablon)       25-50               Aumento da recaptação de 5HT

Tranilcipromina (Parnate)20   60        Inibição da MAO

Trazodona (Donaren )  75-300   Inibição da recaptação 5HT e  NE,

                                                                   bloqueio 5HT2 

Venlafaxina(Efexor)  75-375      Inibição da recaptação 5HT e NE    

A  bupropriona  é  utilizada  em  dependência  química  como  auxílio  na interrupção do tabagismo.

 A nefazodona e a mirtazapina têm um efeito sedativo bem  marcado,  e  eventualmente  são  preferidas  em  quadros  depressivos acompanhados de ansiedade. A nefazodona, a mirtazapina, e a bupropriona em princípio não causam disfunções sexuais. A venlafaxina vem sendo  largamente utilizada no tratamento da ansiedade generalizada (Rickels et al.2000; Sheehan, 2001) .  

3.3 - Farmacodinâmica e mecanismos de ação dos antidepressivos  

Todos  os  antidepressivos   afetam   os  sistemas  serotonérgicos  (5HT)  ou catecolaminérgicos  (dopamina  ou  norepinefrina  )  do  sistema  nervoso  central, seja por bloquear a recaptação   pré-sináptica, estimular sua  liberação na  fenda, inibir  seu  catabolismo  (IMAO)  ou  por  efeitos  agonistas  ou  antagonistas   nos receptores  (tabela 4).

O aumento da disponibilidade destes neurotransmissores na  fenda   sináptica  é  imediato,  mas  o  efeito  clínico  em  geral  demora  várias semanas,  e  correlaciona-se   com  um  outro  efeito  neuroquímico:  a  down regulation   de  autoreceptores  pré-sinápticos,  responsáveis  por  modularem  a liberação  dos   neurotransmissores  na  fenda  sináptica. 

 É  importante  assinalar ainda  que   a  ação  da  maioria  dos  receptores   está  ligada  à  proteína  G, substância envolvida numa cascata de   eventos  intracelulares   relacionada com a  síntese protéica, como a transcrição genética.

Postula-se que através da ação prolongada dos antidepressivos sobre os receptores haveria uma modulação  da proteína G e de outros sistemas de segundos mensageiros, e uma alteração na conformação dos novos receptores na medida em que forem sendo sintetizados, tendo como  resultante a sua dessensibilização,   a qual   poderia contribuir  tanto para  a  ação  terapêutica  dos  antidepressivos  como  para  o  desenvolvimento  de tolerância a muitos dos seus efeitos colaterais(Stahl, 1997; Reid et a