Belo Horizonte / MG - terça-feira, 19 de setembro de 2017

Depressão no Idoso - Tratamento Farmacológico

Bibliografia: Synopsis of Pshychiatry, 10a Edição-Kaplan, Cordioli - Psicofármacos, Yuodovsky - Tratado de Psiquiatria Clínica - Yudofsky; Depressão na Terceira Idade (Alberto Stope Júnior e Louzã Neto; Transtornos do Humor, Dubovsky, 2004 - Artmed, Programa de Educação Continuada da Assoc. Bras. Psiquiatria


Tratamento Farmacológico da Depressão no Idoso


IMPORTANCIA – Depressão é o transtorno mental mais comum no idoso; Causa sofrimento pessoal e familiar, perdas econômicas, reduz a qualidade de vida, reduz a capacidade física, piora a evolução clínica do paciente, aumenta a mortalidade.

 

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

  • Aliviar sinais e sintomas
  • Reduzir o número de recaídas e recorrências
  • Restaurar o funcionamento psicosocial
  • Melhora da qualidade de vida

ASPECTOS BÁSICOS

  • Estado clínico e uso de medicamentos
  • História psicofarmacológica completa (resposta parcial, total, associações e colaterais)à Escolha do antidepressivo
  • Alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas
  • Dose do antidepressivo
  • Adesão ao tratamento (relação médico-paciente, limitação auditiva e de memóriaà dificuldade de entendimentoàcompanhia de familiares

 

FARMACOCINÉTICA (após 40 anos) -

  • Redução do fluxo sanguineo intestinal
  • Redução da albumina plasmática
  • Aumento do tecido adposo
  • Redução da massa muscular
  • Redução da atividade hepática e de enzimas hepáticas
  • Redução do ritmo de filtração glomerular
  • Aumento da alfa-1 glicoproteína alfa

FARMACODINAMICA

  • Redução de neurotransmissores e da sensibilidade dos receptores

ELIMINAÇÃO E BIODISPONIBILIDADE

  • Aumento da concentração dos fármacos

CRITÉRIOS DE ESCOLHA DO ANTIDEPRESSIVO

  • Uso prévio
  • Eficácia
  • Subtipo de depressão
  • Sintomas-alvo
  • Tolerabilidade (efeitos colaterais)
  • Segurança
  • Interações medicamentosas
  • Simplicidade de uso (adesão)
  • Custo
  • Rapidez de ação (semelhante em todos)-à se for urgência ou emergência, Eletroconvulsoterapia (ECT) = é o método antidepressivo mais eficaz e mais rápido
  • Outras doenças (clinicas ou psiquiátricas)

TIPOS DE DEPRESSÃO


PSICÓTICA – 15% das depressões – idéias delirantes e alucinações: nortriptilina (mais eficaz e antipsicóticos áticos- risco importante de morte ou refratário (ECT)

 

DEPRESSÃO ATÍPICA – reatividade do humor, aumento do apetite, sonolência excessiva, IMAOàmelhor resposta, dupla ação ou bupropiona

 

DEPRESSÃO BIPOLAR àsempre manter o estabilizador do huor

  • Lamotrigina é eficaz no tratamento e prevenção de recaídas
  • Lítio e Ácido Valpróico parecem ter eficácia (estudos)
  • Quetiapina – eficaz em monoterapia
  • Antidepressivos não têm eficácia e segurança estabelecidas à evitar tricíclicos pelo maior risco de viragem maníaca

 

PERFIL CLÍNICO

IMAO

Fluoxetina

Minalciprano

Nortriptilina

Nefazodona

Reboxetina

Sertralina

Venlafaxina

Tianeptina

Trazodona

 

Paroxetina

Duloxetina

Imipramina

Mirtazapina

 

Fluvoxamina

 

Clomipramina

Mianserina

 

Escitalopram

 

Maproptilina

Amitriptilina

 

Citalopram

 

 

 

 

Estimulante/Desinibiçao <===>Sedação, Redução da ansiedade

 

DEPRESSÃO E OUTRAS DOENÇAS

 

Pacientes hipertensos e com coronariopatia apresentam altos índices de depressão (base biológica possível para associação)

 

15% dos pacientes apresentam depressão após infarto agudo do miocárdio                                                    

Depressão é fator de risco para doença cardiovascular (Krishnan, 2001) e piora o prognóstico (morbidade e mortalidade) dos pacientes com doença cardiovascular

 

Antidepressivos tricíclicos – mais estudos, mais antigos

  • Aumento da freqüência cardíaca
  • Hipotensão ortostática (em até 50% dos pacientes com insuficiência cardíaca congestiva)
  • Atividade Antiarrítmica Ia (bloqueio de ramo)
  • Aumento da mortalidade em coronariopatas
  • Aumenta o número de eventos cardíacos

INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA

  • Redução importante da morbi-mortalidade
  • Outros antidepressivos não tiveram este efeito
  • Inibem CYP2D6 – paroxetina, fluoxetina, propranolol e metoprolol
  • Inibem Cyp3ar – fluoxetina, nefazodona, sinvastatina, anlodipina, nifediina, diltiazem, amiodarona

*CORTICOIDES causam depressão (Kotlyar, Adson 2005)

 

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

  • 20% dos pacientes têm depressão pós-AVC (aumenta a morbidade e a mortalidade)
  • Nortriptilina melhorou depressão e déficit cognitivo melhor do que a fluoxetina (Robson)
  • Houve melhora do funcionamento cognitivo com fluoxetina em pacientes que sofreram AVC mesmo naqueles que não tiveram depressão (fluoxetina facilita a recuperação funcional) – Kimura 2000, Robson 2000; Há porém um elevado Grau de melhora espontânea da depressão após AVC (50% melhoram sem psicofármaco)
  • Pacientes que receberam antidepressivo antes de um mês apresentaram melhora nas atividades de vida diária após 3 meses de tratametnto  e após dois anos a resposta ao tratamento foi muito melhor (menor número de recaídas e recorrências).
  • Segundo Starkstein, 2003, de 104 pacientes acompanhados 9 anos após AVC, 48% falesceram. Destes 68% permaneceram vivos e utilizavam antidepressivo, versus 35% que usavam placebo (Este estudo concluiu que há benefícios  a longo e curto prazo com o uso de fluoxetina ou nortriptilina em pacientes que sofreram AVC com ou sem depressão
  • Melhora das funções executivas com antidepressivos foi semelhante ao grupo placebo em 12 semanas, mas não em 2 anos. Em 2 anos houve melhora significativa das funções executivas no grupo que usou antidepressivo (Naruschio, 2007- british Journal of Psychiatry).
  •  

PARKINSON

  • 40 A 50% dos pacientes com Parkinson apresentam depresssão -à utilizar ISRS ou Tricíclicos (há evidências maiores com amitriptilina).
  • Os ISRS pioram a motricidade
  • Os Tricíclicos pioram a cognição
  • Dopaminérgico (bupropiona?)
  • Noradrenérgico (Reboxetina?)
  •  

DEMÊNCIA

  • 20 A 30% dos pacientes com demência apresentam depressão
  • A depressão aumenta a mortalidade e piora a qualidade de vida destes pacientes
  • 8 estudos controlados até 2008 com número pequeno de pacientes
  • Tricíclicos- bons, mas piora cognitiva e risco cardiovascular
  • ISRS – eficaz, melhora déficit cognitivo, melhora ansiedade (Cunha, 2006)

 

DIABETES

  • Tricíclicos àpioram a glicemia, apesar de melhorarem a depressão
  • ISRS (Fluoxetina e Sertralina)àreduzem peso, reduzem índice glicêmico, reduzem a hemoglobina glicosilada)
  • **A associação de Tricíclicos com ISRS aumenta o risco de diabetes Tipo II na população em geral
  • O Tratamento com antidepressivos reduz a mortalidade em diabéticos acompanhados por 5 anos (Bogner, 2007)

DOR CRÔNICA

a)  NEUROPÁTICA  

  • A Analgesia independe do efeito antidepressivo
  • Antidepressivos mistos ou Noradrenérgicos (amitriptilina, nortriptilina, venlafaxina, Duloxetina e Bupropiona)

B)FIBROMIALGIA – antidepressivos tricíclicos, venalfaxina e duloxetina

C) DOR LOMBAR CRÔNICA – tricíclicos (estudos controversos)

D) DOR CRÔNICA DE VÁRIAS ETIOLOGIAS – pouca evidência no uso de ISRS, trazodona, mirtazapina ou reboxetina

EFEITOS COLATERAIS GRAVES EM IDOSOS

 

SIHAD – Síndrome da secreção inadequada do hormônio anti-diurético –

  • Sintomas inespecíficos: letargia, fraqueza, confusão, delirium, convulsão
  • Mais comum com o uso de ISRS
  • Mecanismo envolvendo serotonina (5hT2a, 5HT2C)
  • Fatores de risco: idade avançada, uso de diuréticos e tabagismo
  • Conduta: interrupção do psicofármaco
  •  

SINDROME DA APATIA

  • Confundida com piora da depressão
  • Apatia, indiferença, redução da iniciativa, negligência, hipobulia
  • Às vezes desinibição e impulsividade sob estímulos
  • Mecanismo: aumento de 5HT (serotonina)à redução da dopaminaà hipofrontalismo

DOSE DO ANTIDEPRESSIVO – iniciar com 1/3 a ½ da dose do adulto jovem e atingir a dose terapêutica lentamente

 

DURAÇÃO DO TRATAMENTO (kupfer)

  • 8 a 12 semanas – latência
  • 2 a 4 meses- fase aguda de doença
  • 1 a 2 anos de tratamento para se evitarem recaídas
  • 450 pacietes:
    • Resposta abaixo de 30% em 4 semanasà 80% sem remisssão em 12 semanas
    • Resposta abaixo de 30% em 6 semanasà 90% sem remissão em 12 semanas
  • Assim, deve-se esperar de 4 a 6 semanas para trocar de antiderpessivo no idoso
  • Deve-se evitar a recuperação parcial, que provoca recorrência e cronificação.

 

  • Segundo Alexopoulus, 2000, haveria em alguns idosos uma DISFUNÇÃO FRONTO-ESTRIATAL, que levaria a depressão no idoso, junto com disfunção executiva (planejamento, sequenciação, abstração, retardo psicomotor, aumento da latência), que implicariam numa pior resposta ao tratamento farmacológico.
  • Em tese, estes pacientes responderiam melhor a agonistas dopaminérgicos (D3): pramipexole e ropinilelo; a inibidores da acetil-colina (rivastigmina) e Antagonistas opióides (Naltrexone), além de fármacos para disfunções executivas como metil-fenidato e modafinila, além de psicoterapia cognitiva comportamental