Belo Horizonte / MG - quinta-feira, 27 de abril de 2017

Demência, delirium: Transtornos Amnesticos

Transtornos Cognitivos: Delirium, Demência e transtornos Amnésticos


Introdução:


Cognição é o ato ou processo de conhecer, que envolve atençãopercepçãomemóriaraciocíniojuízoimaginaçãopensamento e linguagem.

A cognição inclui memória, linguagem, orientação, julgamento, condução de relacionamentos interpessoais, ações (praxia) e resolução de problemas.


fonte: 

O hipocampo, área do cérebro que se assemelha a um cavalo marinho (daí seu nome) é responsável por muitas das funções cognitivas relacionadas à memória.


Alterações na cognição afetam um ou mais destes domínios e são também complicadas por alterações do comportamento.


Tomografia Computadorizada de crânio

Fonte: http://www.alzheimermed.com.br/m3.asp?cod_pagina=1058


Alterações da cognição mostram a complexa ligação entre neurologia, medicina e psiquiatria nas condições neurológicas que levam a alterações congitivas, geralmente associadas com transtornos mentais.


Os médicos devem estar atentos  à história clínica completa dos pacientes, antes de dar um diagnóstico (incluindo uso de fármacos, drogas, transtornos orgânicos cerebrais ou não).


Na quarta edição do Manual de Diagnóstico e Estatística DSM-IV – TR, há três tipos de transtornos cognitivos: Demencia, Delirium e transtornos amnésticos que provocam, primariamente prejuízo na memória, linguagem ou atenção.

ão.


1) DELIRIUM (antigamente chamado de estado confusional agudo no Brasl)  é caracterizado por confusão mental de curta-duração e alterações na cognição. Há 4 ntipos básicos de acordo com suas etiologias:

a.  Doença Médica (infecção)

b.  Induzido por Substâncias (cocaína, opioides, fenciclidina)

  1. Múltiplas causas (trauma e lesãorenal)

d.  Não especificado (privação do sono).


2) DEMÊNCIA – grave prejuízo na memória, julgamento, orientação e cognição. Os seis tipos mais comuns são:

a.  Mal de Alzheimer (geralmente após 65 anos, manifestada por perda intelectual progressiva, desorientação e demência, delírios ou depressão.

 

fonte: http://www.alzeimer.info/imagenes/alois_alzheimer.jpg

 

fonte: http://www.costaricanet.com.br/conteudo/71/1239297585alzheimer.jpg


b.  Demência  Vascular – causada por  trombose ou hemorragia de vasos

  1. Outras condições médicas

                                        i.    Demência por vírus HIV,
                                       ii.    Trauma crânio encefálico,
                                     iii.    doença de Pick,

Demência Fronto-Temporal

fonte: http://www.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.geronetservices.com/imagem/picka1.jpg&imgrefurl=http://www.geronetservices.com/pick1.htm&h=303&w=399&sz=39&tbnid=7AUS0pBZniLxrM:&tbnh=94&tbnw=124&prev=/images%3Fq%3Dimagem%2Bdemencia%2Bde%2Bpick&usg=__5NZx6AqrmtRKufx8lh8MP0Cz09g=&ei=xq56S6S7EcKnuAfX4KG7CQ&sa=X&oi=image_result&resnum=2&ct=image&ved=0CAsQ9QEwAQ

 

fonte: http://www.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.geronetservices.com/imagem/picka1.jpg&imgrefurl=http://www.geronetservices.com/pick1.htm&h=303&w=399&sz=39&tbnid=7AUS0pBZniLxrM:&tbnh=94&tbnw=124&prev=/images%3Fq%3Dimagem%2Bdemencia%2Bde%2Bpick&usg=__5NZx6AqrmtRKufx8lh8MP0Cz09g=&ei=xq56S6S7EcKnuAfX4KG7CQ&sa=X&oi=image_result&resnum=2&ct=image&ved=0CAsQ9QEwAQ

                                     iv.    Doença de Creutzfeld-Jakob (doença da vaca louca) – causada por um vírusde crescimento lento transmissível.

                                      v.    Parkinson
                                     vi.    Huntington

  1.   Demência induzida por substâncias (vapor de gasolina, atropina)

e.  Etiologia Múltipla

  1. Não especificada (etiologia inespecificada)

3) TRANSTORNO AMNÉSTICO -  caracterizado por prejuízo na memória , tendência ao esquecimento. Os três tipos mais comuns são:


a.  Causado por condição médica (hipóxia)


b.  Causado por toxina ou medicação (Marijuana, Diazepam ou Midazolam – “boa noite cinderela, álcool  - amnésia alcoólica).

 

 

  1. Não especificada.

AVALIAÇÃO CLÍNICA


O médico deve acompanhar a doença desde seu início, sua evolução e quadro atual. Alerações repentinas na cognição, sintomas de flutuação no nível de consciência e doenças progressivas devem ser rastreadas.


O médico deve Obter teuma história detalhada da rotina diária do paciente, envolvendo auto-cuidado, responsabilidades no trabalho e hábitos de trabalho, preparo de refeições, compras e necessidade de ajuda para atividades de vida diária.

 

fonte: http://www.carefreemedical.com/images/patient.jpg

 

Além de interação com amigos, hobbies, esportes,  atividades religiosas, sociais e recreacionais eresses em leitura  capacidade de manter finanças pessoais.


Conhecer a história pregressa do paciente permite um a valiosa fonte de dados para avaliação do estado mental atual e futuro (atenção, concentração, habilidades ntelectuais, personalidade, habilidades motoras, humor e percepção).


O examinador deve investigar o que o paciente considera o mais importante que o levou á consulta e está lhe causando sofriemento.


EXAME DO ESTADO MENTAL


Depois de colher uma boa história, a fedicorramenta principal do médico é o exame do estado mental. Juntamente com o exame clínico, o exame do estado mental ezas e habilidades, sinais e sintomas. permite a mensuração e pesquisa de capacidades. Tamém permite, uma base de comparação.

Descrição Geral

1) Aparência Geral, vestes, acessórios (óculos, fones de ouvido)

2) Nível de consciência

3) Atenção ao Ambiente

4) Postura (Em pé ou Assentado)

5) De cócoras

6) Movimento de membros, tronco eface (espontâneos, em repouso ou após instrução)

7) Resposta ao examinador (contato ocular, cooperação, capcacidade de focar na entrevista)

8) Língua primária ou Nativa

A) LINGUAGEM E FALA

1) Compreensão (palavras, frases, sentençaos, comandos simples e complexos, conceitos)

2) Linguagem não verbal (espontaneidade, fluência, melodia, prosódia, volume, coerência, vocabulário, erros parafrásicos compleplexidade/rebuscamento da linguagem)

3) Repetição (ecolalias)

4) Outros aspectos (nomear objeto, nomear cores, indentifcar partes do corpo, resposta verbal a um comando).

B) PENSAMENTO

1) Forma (coerência)- tangencial, circunstancial, desorganizado

2) Conteúdo (ideacional (preocupações, idéias sobrevaloradas, delírio= alteração do conteúdo do pensamento)

3) Percepção (alucinações = percepção sem objeto)

C) HUMOR E AFETO

1) HUMOR – estado de ânimo (espontâneo ou percebido; senso de humor)

2) Planos para o futuro

3) Ideação e plano de suicídio

4) Estado emocional demonstrado (congruência com o humor)

D)INSIGTH E JULGAMENTO

1) INSIGTH

Auto- estima e auto-avaliação

Entendimento das circunstâncas atuais

Capacidade de descrever o póprio estado físico e mental

E) COGNIÇÃO

1) Memória

Espontânea (evidenciada durante entrevista

Testada (incidental, repetição imediata, evocativa, reconhecimento, verbal, não verbal, implícita e explicita)

2) Habilidades Visuespaciais

3) Habilidades de construção

4) Matemática

5) Leitura

6) Escrita

7) Funções do sensório fino (stereognosia, grafestesia, discriminação de dois pontos)

8) Reconhecimento do dedo

9) Orientação esquerda-direita

10)     Funções Executivas

11)     Abstração.

 

COGNIÇÃO – Quando o médico testa as funções cognitivas, ele deve avaliar a memória, habilidades visuespaciais, leitura e escrita, capacidade lógica e raciocínio matemático.


A capacidade de abstração pode ser mensurada, porém há vários fatores que podem interferir: baixo nível educacional, baixo nível intelectivo e falha em entender o conceito de provérbios, assim mcom outros transtornos mentais e baixa audição do paciente.


EXAMES LABORATORIAIS – Devem ser pedidos e interpretados no contexto do exame médico, como exame complementar. Pacientes neuropsiquiátricos requerem exame físico cuidadoso, principalmente quando a etiologia envolve várias doenças ou várias condições médicas.


A maioria das doenças sistêmicas pode provocar doenças cerebrais primárias que levam a distúrbios psicopatológicos manifestados como alterações neurológicas centrais ou periféricas.


TESTES GERAIS

  • Hemograma completo
  • Velocidade de Hemossedimentação
  • Eletrólitos
  • Glicemia
  • Creatinina e Uréia (função renal)
  • Função Hepática
  • Nível sérico de cálcio e fósforo
  • Função Tireoideana
  • Nivel de entorpecentes (alcool, cocaína, maconha, etc)
  • Urina rotina
  • Teste de gravidez (B HCG)

Eletro-encefalograma – exame fácil, acessível, não invasivo para disfunção cerebral bastante sensível para vários transtornos cerebrais, mas pouco específico (além de seu uso nas epilepsias, bom exame para quadros de delirium moderado, lesões expansivas intracranianas e convulsões parciais complexas (nas quais os pacientes retomam a consciência, embora o comportamento permanece prejudicado). Também sensível aos estados metabólicos e tóxicos (lentificação difusa na atividade cerebral)


EXAMES COMPLEMENTARES

  • SANGUE
  •        Hemocultura
  •        Teste de reagina rápida no plasma
  • HIV (Elisa e Western Blot)
  • Nível sérico de metais pesados
  • Nível sérico de cobre
  • Ceruloplasmina
  • B12, ácido fólico, retictulócitos
  • URINA
  • Urocultura
  • Toxicologia
  • Screening para metais pesados
  • ELETROGRAFIA
  • Eletroencefalograma
  • Potenciais evocados
  • Polisonografia
  • Tumescência peniana noturna
  • LIQUOR (LIQUIDO CEREBROESPINHAL)
  • Proteina e glicose no liquor
  • Contagem d )e células
  • Cultura (bactérias, fungos e virus)
  • Antígeno Criptocócico
  • VDRL – sífilis


EXAMES DE IMAGEM

TC tomografia de encéfalo  e RNM – Ressonância nuclear magnética – têm-se mostrado potentes ferramentas neuropsiquiátricas.

 


 

O desenvovlimento rcente da RNM permitiu a medição direta de estruturas como o tálamo, gânglios basais, hipcampo e amígdala, assim como lobos temporais e áreas aípicas do cérebro e estruturas da fossa posterior. A RNM substituiu  amplamente a TC (exceto para pacientes com hemorragia cerebral ou hematomas).

fonte: http://www.alzheimermed.com.br/m3.asp?cod_pagina=1058

A ressonância discrimina melhor os tecidos e estruturas cerebrais, e demarca melhor a diferença entre substância branca e cinzenta.

A RNM é útli para o diagnóstico diferencial de doenças que provocam lesão na substãncia branca periventricular e regiões subcorticais.


Pacientes jovens infecção por HIV e pacientes idosos com hipertensão, demência vascular ou de Alzheimer apresentam anormalidades na substancia branca periventricular inespecíficas, assim como pacientes com transtorno bipolar do humor não tratados com lítio.


A RNM e a TC são úteis ao excluir tumores, doenças vasculares das demências, mas são inespecíficas para este transtorno.


PET – Tomografia por emissão de pósitrons


SPECT – Tomografia por emissão de Fóton único.


Avaliação Neuropsicológica – Fornece uma avaliação cognitiva padronizada, estandardizada e qualitativa das habilidades cognitivas de um paciente.

 

Os testes são feitos para abordarem vários domínios cognitivos e podem permitir a comparação com outros grupos controle ou escores ajustados a pessoas normais.  É realizada por psicólogos treinados em realizar uma bateria de testes.


CID 10 – As demências são classificadas dentro dos transtornos mentais orgânicos (F00.1), uma vez que a disfunção primária ocorre no cérebro, ao contrário do DSM.

 

 Bibliografia

 

1) Kaplan & Sadock´s Synopsis of psychiatry: behavorial sciences/clinical psychiatri - 10th ed./ Benjamin James James Sadock, Virginia Alcott Sadock.

 

2) Moraes, E. Nunes - Princípios Básicos de Geriatria e Gerontologia - Coopmed 2007.

 

3) The Merck Manual of Geriatrics - third edition

 

4) Clinical Manual of Geriatric Psychopharmacology - http://www.appi.org/book.cfm?id=62252