Belo Horizonte / MG - terça-feira, 19 de setembro de 2017

Depressão Refratária

 Medicamentos para depressão refratária / Antidepressivos e alterações na sexualidade

 


1)      Cronologia:

  • 1958 Tricílcicos – ação nas principais aminas (Imipramina, Amitriptilina, Clomipramina e Nortriptilina), além dos IMAOS (Tranilcipramina-inibidor da Mono amino oxidase)
  • 1985 Inibidores Seletivos da Recaptura de Serotonina(Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina, Citalopram e Fluvoxamina)
  • 1995 Antidepressivos duais (Venlafaxina..Mirtazapina)
  • 2000 Mistos (Trazodona e Nefazodona)
  • 2003 Escitalopram (Isomeria)
  • 2008 Agomelatina (melatonérgico) ?(não foi citado)

Em 50 anos não houve grandes avanços na eficácia do tratamento  com antidepressivos.


Segundo S. Stahl, 33% dos pacientes com depressão melhoram em 6 a 12 meses com placebo, enquanto 67% melhoram da depressão nom mesmo período com medicamentos.

 

 

 

Depressão Leve Prolongada                                     

  • 40% melhoram espontâneamente
  • 20% evoluem para distimia
  • 40% nãomelhoram

Eficácia dos  Antidepressivos

  • 25 a 50 % Placebo  em Depressão e Distimia
  • 55 a 75 % Antidepressivos em depressão moderada a grave
  • 75% Distimia e depressão Leve
  • 90% Eletroconvulsoterapia em depressão maior

O início da resposta dos antidepressivos ocorre em 2 a 4 semanas (todos), apesar do que diz a indústria farmacêutica. (Sthal)

O transtorno depressivo apresenta grande risco de recaída:

  • 1 ano – 30% dos pacientes medicados corretamente
  • 2 anos – 50% dos pacientes medicados corretamente
  • 5 anos – 80% dos pacientes medicados corretamente

 

 

O curso da depressão é crônico e frequentemente catastrófico. Doença crônica, segundo a OMS (Organização Mundial de Saúde) é aquela que provoca alterações irreversíveis e provocam incapacidade (alguns exemplos: Aids, Asma, Epilepsia, Hipertensão Arterial Sistêmica, Demências, Depressão, Esquizofrenia, Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC), Transtorno Bipolar, DependÊncias  Químicas).

Psiquiatras são cuidadores de doenças crônicas.


Refratariedade, segundo Doris Moreno Humpfeld, é a ausÊncia de resposta a 3 antidepressivos consecutivos, durante oito semanas de tratamento, quando há remissão menor do que 50% dos sintomas, sendo os antidepressivos  de três classes distintas (Tricíclico + IMAO + ISRS). Caracteriza-se por recaídas e recidivas, com persistência de sintomas residuais.


RESISTÊNCIA VERDADEIRA (40%) – Grave e crônica, antidepressivo eficaz por tempo correto


PSEUDO-RESISTÊNCIA (60%) – Co-morbidades, medicamentos inadequados, má formação do psiquiatra 

 




Tentativas de melhorar a eficácia do Antidepressivo

  • Substituir por um de outra classe
  • Associar antidepressivos de classes diferentes : ISRS e duais ou tricíclicos ou IMAOS
  • Potencializar com Lítio, T3
  • ECT (eletroconvulsoterapia)

Estudos Controlados e Randomizados sobre Eficácia:

  • Provável: ISR+ Tricíclicos, Mirtazapina ou Bupropiona)
  • Explosivo (arriscado) – IRS ou ADT + Imao – pode levar à morte
  • ISRS + Venlafaxina (Sem evidência)
  • ISR + Lítio, T3 (não T4), Antipsicóticos Atípicos, Psicoestimulantes)
  • Discutível: Pindolol  ou beta-bloqueadores
  • Sem Evidência: ISRS + Anticonvulsivantes, estrógenos ou precursores de antidepressivos
  • 90% ECT
  • Estimulação Magnética Transcraniana e do Nervo vago (Discutível)
  • Experimental (Estimulação Cerebral  Profunda)

CAUSAS DE PSEUDO-DEPRESSÃO (60%) CASOS:

  • Co-morbidades (Transtornos de personalidade, artrite, fibromialgia, Parkinson e Câncer).
  • Anti-Hipertensivos (beta-bloqueadores, como propranolol)
  • Corticosteróides e Antineoplásicos (Metotrexate)
  • Moderadores do Apetite (sibutramina e anfetaminas)
  • Idade Avançada
  • Falta de conhecimento em psiquiatria (diagnóstico, psicopatologia, nosologia e psicofarmacologia)
  • Negligência do paciente (uso de subdoses) – cultural, família—fundamental a educação da família e do paciente.

REGRAS BÁSICAS EM PSICOFARMACOLOGIA

  • Medicamento  correto (perfil de efeitos colaterais: medicamentos mais ansiogênicos, como a fluoxetina para pacientes muito ansiosos e sedativos para pacientes com apatia).
  • Dose insuficiente
  • Tempo Insuficiente
  • Farmacocinética (metabolizadores rápidos
  • Medicamentos não confiáveis (similares, manipulados e genéricos)

ADESÃO ao tratamento, segundo a OMS:

  • Ingestão maior do que 80% do medicamento
  • Alterações no estilo de vida  pessoall e profissional
  • Estima-se que em países desenvolvidos ocorra adesão em apenas 50% dos pacientes não psiquiátricos em qualquer tratamento, logo, estima-se que no Brasil ocorra menos de 50% de adesão ao tratamento com Psicofármacos

NIH (Nacinal Institute of Mental Health, 2003): Independente derenda, sexo ou idadendiferente da instrução

  • 75% dos pacientes não tomam o medicamento prescrito
  • 30% não renovam a receita
  • 30% abandonam o tratamento com a remissão dos  sintomas (um dos fatores das altas taxas de recorrencia)
  • 25% utilizam dose menor do que a prescrita

ENTREVISTA  MÉDICA – Fundamental para aumentar a adesão

  • Fornecer informações adequadas sobre os benefícios do tratamento e os custos e  riscos do não tratamento (recaída, alteração da produtividade, óbito)
  • Cumplicidade com o psiquiatra
  • Fazer vínculo
  • Técnicas motivacionais (OMS)

Depressão e Sexualidade


 


Modelo Masculino: Desejo, excitação, orgasmo, repouso

 

s



Feminino: Modelo Circular onde é fundamental o estímulo sexual (físico, auditivo ou tátil). O desejo sexual espontâneo acontece em sua maioria em novos casais. Apenas 5 a 10% das mulheres apresentam desejo sexual espontâneo

 


Noradrenalina, Serotonina e Testosterona são substâncias que modulam o interesse pelo sexo


Estrógeno: responsável pela sedução, brilho nos cabelos, cognição.


Testosterona (Ocitocina e Vasopressina)à substãncia do vínculo, fundamental à manutenção da  humana.


Produção de Testosterona

Homem

95%

Testículos

2%

Supra-renal

Mulher

25%

Ovários

25%

Supea-renais

50%

Conversão de Androstenodiona

 

Mulheres produzem menos de 10% da testosterona produzida por homens.



  • DOPAMINA: recompensa, prazer

  • NORADRENALINA: Vigilância, energia

  • SEROTONINA: controle de impulsos


Efeito dos Antidepressivos (Inibidores da recaptura de Serotonina- ISRS; Venlafaxina e Tricíclicos):

  •        Redução da Dopamina nos centros límbicos do prazerà redução do desejo
  •        Aumento da Prolactinaà redução da testosteronaà redução do prazer
  •        Inibem reflexos medularesà retardo ejaculatório
  •        Anestesia na genitaliaDisfunções Sexuais

 

(Dis) Função Sexual: Incapacidade de participar do sexo com parceiro adulto, humano e vivo, com finalidade de desejo prazer ou  procriação.


Sexo saudável é considerado aquele que provoca prazer sem dano a si, ao parceiro ou à sociedade.


DISPAREUNIA= dor à relação


VAGINISMO= contração vaginal impedindo a penetração


DEPRESSÃO EM MULHERES

 

  • 3 A 8% - TDPM (TRANSTORNO DISFÓRICO PRÉ-MENSTRUAL)
  • 7 A 26% - GRAVIDEZ/ABORTO
  • 10 A 15% PUERPÉRIO
  • MENOPAUSA- Maior risco de recorrência de depressão.

ANDROPAUSA VERDADEIRA – Hipogonadismo do adulto – acomete apenas 10 a 15% dos homens (ossos, músculos ossos frágeis, déficit cognitivo).


Os homens mantém da puberdade à senescência doses adequadas de testosterona na maioria dos casos, suficiente para uma vida sexual adequada (300 a 1000mg), exceto em casos de distúrbios metabólicos ou na andropausa verdadeira.


Menos de 60% dos casos de depressão são tratadas.


Antidepressivos e interferência na Libido/Sexualidade

Muito

Tricíclios, IMAO, ISRS

Menos

Mirtazapina, Milnaciprano, Duloxetina e Venlafaxina

Pouco

Agomelatina, Desvenlafaxina, Bupropiona

 

QUEIXAS MAIS COMUNS NO PROSEX (AMBULATÓRIO DE TR. DA SEXUALIDADE)


Desejo sexual  Hipoativo: acomete 51% das pacientes, sendo que 40% das mesmas apresentam depressão associada


Outras queixas no ambulatório de sexualidade (PROSEX) carmita Abdo: 50% (dificuldade de orgasmo, dispareunia, etc.)


MOTIVOS PARA BAIXA ADESÃO AO TRATAMENTO (ASHTON 2005)

  • 50% Ineficácia do antidepressivo
  • 30% aumento de peso
  • 20% redução da libido
  • Custo

Antidepressivosà disfunção sexual em 30 a 70% dos pacientes, o que leva ao abando no do tratamento no primeiro mês.


RECORRÊNCIA DA DEPRESSÃOAPÓS RECUPERAÇÃO

 

  • 1º episódio: 50%
  • 2º episódio: 70%
  • 3º episódio: maior que 90%

FIBANSERINA – novo antidepressivo para mulheres ¨viagra feminino” ainda não aprovado pelo FDA.

 

 Bibliografia:

 

** Aula do Professor do Professor JORGE PAPROCKI - anotações pessoais ministrada durante o V Simpósio de Psiquiatria- Associação Acadêmica de Minas Gerais- Anotações Pessoais

* STAHL, S. Psicofarmacologia

* Dogol, Manual de Psicofarmacologia

* IRISMAR de Oliveira, Psicofarmacologia

* SHATSBERG

* Carmita Abdo - aula ministrada no V Simposio de Psiquiatria- 6 de agosto de 2010- Associação Acadêmica de Minas Gerais