Belo Horizonte / MG - terça-feira, 21 de novembro de 2017

Psiquiatria Forense - Kaplan

Psiquiatria Forense

 

 

Introdução


  

Do ponto de vista legislativo, o psiquiatra clínico atua em dois contextos distintos: (1) no tratamento do paciente e (2) na execução de certas avaliações legais.

O tratamento do paciente envolve uma relação de confiança que impõe ao psiquiatra certas obrigações e responsabilidades específicas, como o dever de manter sigilo e de obter consentimento informado. 

 

Os psiquiatras também são solicitados a efetuar certas avaliações com finalidades legais, como avaliações de internação sem consentimento, avaliação relacionada a diversos tipos de competência mental e avaliações dentro do sistema da justiça criminal. Neste aspecto, o psiquiatra atua como consulente profissiante do processo legal.

 

Uma nota e advertência: As leis e os regulamentos aplicáveis a uma situação psiquiátrica específica geralmente são determinados pelos casos e pela legislação no estado em particular. Essas leis e regulamentos podem mudar rapidamente à medida que novas leis vão sendo sancionadas ou novos casos são decididos.

 

Por conseguinte, recomenda-se vivamente que os psiquiatras procurem aconselhamento legal toda vez que houver alguma incerteza em situações psiquiátricas associadas a problemas legais.

  1. II. Problemas legais na prática psiquiátrica

    A. Consentimento informado.
    A doutrina do consentimento informado impõe respeito para a autonomia do paciente e surge sempre que qualquer tipo de tratamento psiquiátrico venha a ser considerado.
    O consentimento informado requer que o paciente dê o seu consentimento a respeito do tratamento particular, dos tratamentos alternativos e de seus riscos e benefícios potenciais; requer também que o paciente compreenda essa informação, e que o consentimento seja dado livre e conscientemente. O psiquiatra deve documentar o consentimento do paciente, de preferência sob forma redigida e assinada.

    Existem várias exceções às regras pertinentes ao consentimento informado:

    1. Emergências. Em geral, definidas em termos de perigo físico iminente para o paciente ou terceiros.

    2. Privilégio terapêutico. Pode-se negar fornecer informações que, na opinião do psiquiatra, seriam prejudiciais ao paciente ou antiterapêuticas.

    B. Sigilo. O próprio relacionamento terapêutico implica em obrigação legal e ética de sigilo. Essa ética provém do Juramento Hipocrático, que compromete o médico a manter em segredo todas as informações dadas a ele por um paciente. A quebra do sigilo pode resultar em ação por difamação, invasão de privacidade ou violação de contrato. Várias exceções à obrigação do sigilo incluem a divulgação de (1) doenças contagiosas, (2) ferimentos ocasionados por armas de fogo e faca e (3) abuso de criança.

    1. Dever de alertar. Para os psiquiatras, a exceção mais importante diz respeito à obrigação de alertar, que foi criada pela primeira vez em conseqüência do caso (Califórnia, 1974). Exige que os psicoterapeutas alertem as vítimas potenciais de seus pacientes, quando estes confessam a intenção de prejudicar a vitima. Em 1976, a regra Tarasoff II passou a exigir do terapeuta alguma medida ou providência diante da ameaça de prejudicar terceiros (obrigação de proteger).

    2. Liberação da informação. É necessário obter o consentimento do paciente para revelar as informações contidas no relatório, antes que o psiquiatra possa liberar essa informação. O relatório propriamente dito é propriedade legal do psiquiatra ou da instituição; entretanto, o paciente tem direito legal sobre o relatório psiquiátrico. O psiquiatra pode alegar privilégio terapêutico, conforme assinalado acima; todavia, neste caso, a revelação deve ser feita a um representante do paciente, de acordo com a lei particular do estado, geralmente ao advogado do paciente.

    3. Privilégio testemunhal. Historicamente, os seguintes relacionamentos deram origem ao privilégio testemunhal: (1) procurador-cliente, (2) padre-penitente, (3) marido-mulher, e (4) médico-paciente.
    O privilégio testemunhal protege o direito de privacidade do paciente e pertence a ele. O psiquiatra não pode revelar informações a respeito de seu paciente contra a vontade deste.
    Algumas exceções à doutrina do privilégio testemunhal incluem: (1) procedimentos de hospitalização, (2) exames solicitados por um tribunal (militar ou civil, (3) audiências para custódia de criança e (4) alegação de imperícia.

    C. Leis que regem a hospitalização

    1.
    O poder do Estado (da sociedade) de confinar um indivíduo (legalmente conhecido como confinamento) baseia-se em dois conceitos distintos: (1) o poder policial do Estado, com o objetivo de proteger a sociedade. O problema aqui está relacionado ao perigo que o indivíduo representa. (2) O poder parens patriae do Estado, em que se consideram as necessidades do indivíduo. O problema aqui diz respeito à necessidade de tratamento.

    2. Tipos de procedimentos de admissão. Os pacientes podem ser admitidos em hospital psiquiátrico de quatro maneiras:

    a. Informal. A admissão e a alta hospitalares podem ser solicitadas oralmente. O paciente pode sair a qualquer momento, até mesmo contra a recomendação médica.

    b. Voluntária. Solicitação por escrito para admissão, com limitações impostas para alta - permitindo a sua conversão em admissão involuntária.

    c. Involuntária. Impõe profundas limitações na autonomia do paciente -limitações estritas nos procedimentos e nos direitos do paciente. O paciente pode representar um perigo para si mesmo (suicida) ou para outras pessoas (homicida).

    d. De emergência. Forma de confinamento civil involuntário, porém geralmente de procedimento mais fácil. O paciente não pode ser hospitalizado contra sua vontade por mais de 15 dias.

    3. Critérios para confinamento. Embora os critérios específicos para confinamento nas várias categorias sejam diferentes de acordo com os estados, todos incluem enfermidade mental, além do perigo que o indivíduo representa para si ou para outras pessoas, a necessidade de cuidados e tratamento ou a falta de discernimento para cuidar de si mesmo.

    4. Salvaguardas processuais. De forma semelhante, os requerimentos que regem salvaguardas processuais específicas, que foram instituídos para enfrentar processos, variam entre estados. Incluem: (1) requerimentos de aplicação (2) avaliação, do médico; (3) advogado do paciente; (4) revisão judicial; (5) limites de retenção, e (6) notificação dos direitos.

    5. Nível de prova. O nível de prova necessário em procedimentos de confinamento tem sido alvo de controvérsia. Apesar do nível habitual de prova em casos civis uma "simples preponderância das evidências" tem sido a regra; aqueles que desejam limitar o grau de confinamento civil involuntário procuram a aplicação do nível de prova da lei criminal, "além de uma dúvida razoável". Em Addington v. Texas (1979), a Suprema Corte fixou um nível intermediário, decretando que a evidência que apoia o confinamento involuntário deve ser "clara e convincente".

    6. Direito ao tratamento. O direito de um paciente admitido de modo involuntário a receber tratamento ativo foi enunciado por cortes federais e promulgado nos estatutos de alguns estados.
    O primeiro caso, Wyatt v. Stickney, foi litigado (1972-1976) nas cortes federais em Alabama e estabeleceu o padrão de reforma ao requerer mudanças específicas nas operações de instituições e seus programas, incluindo mudanças nas condições físicas, na equipe de enfermagem e qualidade do tratamento oferecido.
    O caso de Donaldson v. O'Connor na Suprema Corte, em 1975, também é relevante Todavia, mais do que apoiar o direito ao tratamento, este caso estabeleceu aquilo que poderíamos denominar direito à liberdade, para pacientes confinados contra sua vontade. Declara que o indivíduo confinado involuntariamente, não sendo perigoso e que seja capaz de sobreviver sem ajuda, deve ser liberado do hospital.

    7. Direito a recusar tratamento. Um dos problemas legais mais controvertidos na prática atual da psiquiatria refere-se ao direito a recusar tratamento. Para analisarmos este assunto, basta ver que a maioria das pessoas tem o direito de recusar o tratamento. A questão desse direito surge na prática da psiquiatria quando o paciente têm competência duvidosa para tomar as decisões necessária.

    a. Estado do paciente. Apenas os pacientes em confinamento involuntário, podem ser tratados contra sua vontade.

    b. Tipos de tratamentos. Existem controvérsias a respeito (Li terapia com drogas e da terapia eletroconvulsiva (ECT). As variáveis a serem consideradas incluem a intrusão do tratamento, sua irreversibilidade, seus riscos e efeitos colaterais.

    c. Quem decide? No passado, o psiquiatra tinha a prerrogativa de simplesmente receitar o tratamento, por exemplo, medicação, diante da objeção do paciente. Posteriormente, foram elaborados procedimentos para obter unia segunda ou terceira opinião de psiquiatras no departamento (a denominada revisão administrativa). Este procedimento ainda é aplicado em muitos estados. Outros padrões de decisões estão surgindo. Por exemplo:

    i. Em Nova Jersei a Corte exige a opinião de um psiquiatra externo (Rennie ,e Klein, 1979).
    ii. Em Massachusetts, a Corte deve indicar um tutor para consentimento do tratamento (Rogers v. Okin, 1980).
    iii. Em Nova Iorque a Corte exige audiência judicial com decisão dada pelo juiz (Rivers v. Katz, 1987).

    8. Confinamento involuntário de paciente ambulatorial. Esse procedimento, que foi adotado em diversos estados, permite a hospitalização imediata de paciente ambulatorial que se recusa a tomar suas medicações. Tem sido considerado como adjuvante útil para hospitalização e tratamento na comunidade.

    D. Imperícia

    1. Definição.
    Refere-se literalmente a uma atividade profissional incompetente.

    Em termos gerais, podemos definir a imperícia como uma situação na prática profissional que leva a algum prejuízo do paciente, em conseqüência da falta de cuidados ou de habilidade do psiquiatra.

    2. Trata-se de um tipo especial de negligência legal (não precisa haver intenção de prejudicar o paciente).

    3. E necessário demonstrar a presença de quatro elementos num caso de imperícia (conhecidos como os quatro D):

    a. Dever. Padrão de tratamento; requisito para exercer um grau particular de tratamento e proficiência. Esse dever baseia-se na existência de uma relação profissional, isto é, terapeuta-paciente. Não há dever de curar. O padrão de tratamento é geralmente mais um padrão nacional do que local.

    b. Derrelição. Omissão desse tratamento, isto é, abandono do dever. A derrelição pode ser devida à negligência, à incompetência, ao tratamento inapropriado ou à incapacidade de obter o consentimento.

    c. Causação direta. Relação causal direta entre o abandono do dever e o prejuízo do paciente. Algumas vezes se expressa da seguinte maneira: " Não fosse" a derrelição do dever, não teria ocorrido prejuízo.

    d. Danos. É, preciso provar a ocorrência de algum dano ou lesão específica ao paciente,

    e. Lesões. É necessário provar ter sido cometida alguma lesão específica ou ter sido leito algum dano ao paciente.

    4. Seguem-se algumas causas comuns de ação judicial por imperícia em psiquiatria:

    a. Suicídio. O suicídio de um paciente psiquiátrico levanta quase automaticamente a questão de imperícia e constitui o motivo mais comum de processos por imperícia em psiquiatria. É por esta razão que é necessário manter unia cuidadosa documentação a respeito do tratamento de rim paciente suicida.

    b. Terapia somática imprópria. A administração negligente de medicações ou de ECT constitui a segunda grande fonte de processos por imperícia em psiquiatria. As

    c. Diagnóstico negligente. Embora represente uma causa relativamente rara de ação judicial, existem situações em que ele pode ser utilizado quando houve alguma falha na avaliação correta do estado de perigo que o paciente representa.

    d. Atividade sexual com o paciente. Trata-se de uma área de crescente preocupação; na atualidade, representa rim (rime em diversos estados dos Estados Unidos. A atividade sexual com um paciente tem sido julgada (orno antiética nas notas da American Psychiatric Association (APA), sobre ética, e tem sido considerada como quebra de contrato, bem corno imperícia.

    e. Consentimento informado. A alegada incapacidade do psiquiatra em obter o consentimento informado constitui quase sempre a causa subjacente da ação judicial por imperícia.

    III. Problemas legais em psiquiatria e na lei civil

    A. Introdução geral

    1. Lei criminal e lei civil.
    Como guardiã da segurança pública, a lei criminal lança o Estado contra o indivíduo. A justiça, na lei criminal, requer que o foco de atenção seja voltado para os direitos do indivíduo. Nos assuntos pertinentes à lei civil, em que os indivíduos são colocados uns contra os outros, a preocupação da lei com a justiça é manter a relativa igualdade das partes diante da lei.

    2. Competência mental. Os psiquiatras são freqüentemente solicitados a dar sua opinião a respeito da capacidade psicológica ou da competência do indivíduo no desempenho de certas funções legais e civis, como, por exemplo, fazer um testamento, administrar negócios financeiros.
    A competência está relacionada ao contexto, isto é, à capacidade de desempenhar determinada função com propósito particular legal. É especialmente, importante frisar que a incompetência em determinada área não implica em incompetência em qualquer outra área.

    B. Contratos. Quando uma das partes num contrato legal sob os demais aspectos é julgada portadora de grave doença mental na época em que é feito o contrato, e o distúrbio apresentado afeta direta e adversamente a capacidade da pessoa de "entender o que estava fazendo" (isto é, sua "capacidade contratual"), a lei pode anular o contrato.
    Em outras palavras, se a competência da pessoa (sua "capacidade de consentimento") foi adversamente afetada pela doença mental, alei pode revogar o contrato. O psiquiatra (leve avaliar as condições da parte que deseja anular o contrato na ocasião em que foi supostamente firmado o contrato. A seguir, deve apresentar seu parecer, estabelecendo se a condição psicológica da parte foi capaz de torná-la incapaz de compreender os importantes aspectos ou ramificações do contrato.

    C. Testamentos. Os critérios a respeito de testamentos, denominados capacidade testamentária, exigem estabelecer se, ria época em que foi feito o testamento, o testador era capaz de saber, sem qualquer sugestão (1) a natureza do ato que estava fazendo; (2) a natureza e a extensão de suas posses, e (3) os objetos naturais de seus bens e beneficiários, como, por exemplo, herdeiros, parentes e membros da família.
    A saúde mental do testador também indicará se ele se encontrava em condição sujeita a influências indevidas.

    D. Casamento. A capacidade matrimonial, aos olhos da lei, é ,semelhante à capacidade contratual. Um casamento é anulável ou pode ser anulado se, na época em que foi legitimado, uma das partes era incapacitada devido a alguma enfermidade mental responsável pela sua "incapacidade de entender, de maneira razoável, a natureza e as conseqüências da transação, isto é, o consentimento para casar".

    E. Curadoria. A Curadoria, uma área que se está tornando cada vez mais importante, também pode ser considerada como aspecto da contratual. Envolve uma ação do tribunal para a nomeação de em caso de sentença formal de incompetência. O critério é se, por razão de doença mental, o indivíduo é capaz de administrar seus próprios negócios.

    IV. Problemas legais em psiquiatria de crianças e adolescentes

    A. Confinamento involuntário de menores.
    Numa decisão marcante, Parham v. J.R. (1979), a Suprema Corte dos Estados Unidos declarou que os menores podem ser "voluntariamente" hospitalizados numa instituição psiquiátrica pelos seus pais ou tutores. Os pais, declarou a Corte, "desempenham papel significativo, senão dominante" na decisão de confinamento dos filhos.
    Todavia embora os menores possam ser "voluntariamente" hospitalizados num departamento psiquiátrico pelos seus pais ou responsáveis, esse confinamento civil de jovens exige, na atualidade, diversas salvaguardas processuais.
    Em Kremens v. . Bartley (1977), a Suprema Corte declarou que a hospitalização civil de jovens requer salvaguardas da Constituição, incluindo o direito de aconselhamento.
    No confinamento, a moradia e o tratamento devem ser adequados, e, em Morales v. Turman (1977), a Suprema Corte declarou que a falta de moradia ou de tratamento adequado para jovens confinados é inconstitucional.
    conseqüências são, respectivamente, discinesia tardia e fraturas.

* No Brasil, conforme o Estatudo da Criança e Adolescente, os mesmos só podem ser internados junto com um responsável adulto.



B. Consentimento de menores.

 

São também utilizados de princípios de consentimento informado citados acima, exceto que a questão da competência depende da definição legal de minoridade pelo Estado para o problema particular.


O menor emancipado é geralmente casado ou financeiramente independente. Para situações particulares, geralmente relacionadas a contratos, o menor emancipado é tratado como adulto.


As controvérsias giram em torno das questões de aborto e atos contraceptivos. Em que idade uma jovem mulher fica autorizada a decidir sobre métodos anticoncepcionais e/ou aborto, sem o conhecimento ou o consentimento dos pais? A Suprema Corte parece apoiar o direito dos pais de estarem informados a respeito da prática de aborto.

C. Custódia. O crescente índice de divórcios também levou a um aumento significativo no número de casos de custódia contestada.

Recentemente, tornou-se quase universalmente aceito que, em casos de disputa pela custódia dos filhos, o critério consiste "nos melhores interesses da criança."

 

 Neste contexto, a tarefa do psiquiatra é fornecer um parecer bem como dados corroborantes, estabelecendo qual a parte que, ao lhe ser concedida a custódia, irá melhor atender aos interesses da criança.


A incapacidade mental de um dos pais pode determinara transferência da custódia dos filhos ao outro genitor ou a um departamento de bem-estar do menor.

 

Quando o distúrbio mental é crônico e o genitor está incapacitado, pode-se efetuar um processo para suspender os direitos paternos.

 

 Este é também o caso quando há evidências (te abuso de criança.


Os assuntos relacionados a jovens são quase sempre tratados por uma vara de família, Na decisão de Gault (1967), a Suprema Corte declarou que os jovens também têm direitos constitucionais a processos e salvaguardas processuais, como consultoria, júri e julgamentos.

V. Problemas legais em psiquiatria e lei penal

A. Competência para ser submetido a julgamento.
A qualquer momento no processo de justiça penal o psiquiatra pode ser solicitado a avaliar a competência atual do réu para ser acusado, submetido a julgamento, sentenciado e até mesmo executado.

 

 Os critérios estabelecidos para definir a competência do réu para ser submetido a julgamento na presença de distúrbio mental incluem:

(1) saber se ele compreende as acusações feitas contra ele, e

(2) constatar se ele pode atuar em sua defesa.

 

Os princípios subjacentes a essas exigências estão relacionados ao empenho da justiça (proibição contra julgamentos na ausência) e à dignidade do processo judicial.


A Suprema Corte dos Estados Unidos estabeleceu várias normas adicionais. No caso de Dusky v. U.S. (1960), a Corte declarou que os critérios relativos à competência para ser submetido a julgamento exigem mais do que uma simples orientação e certa lembrança do episódio.

 

O réu deve ser capaz de consultar seu advogado "com grau razoável de entendimento racional" e ter "uma compreensão racional bem como concreta, dos procedimentos instalados contra ele".

 

Em Pate V. Robinson (1966) foi estabelecido ser o exame psiquiátrico para definir a competência do indivíduo para ser submetido a julgamento um direito constitucional desse indivíduo.

 

Por fim, em Jackson v. Indiana (1972), a Corte declarou que o indivíduo permanentemente incompetente (neste caso, um surdo-mudo retardado) deve ser dispensado do sistema de justiça penal.

B. Responsabilidade penal (defesa de insanidade).

 

 As questões legais de competência para ser submetido a julgamento ou de responsabilidade penal (defesa de insanidade) diferem em vários aspectos e não devem ser confundidas.

 

 Em contraste com a competência para ser submetido a julgamento, a questão da responsabilidade penal envolve um momento, no passado, durante o qual foi cometido o ato criminoso.

 

As conseqüências são diferentes: o estabelecimento de incompetência para ser submetido a julgamento geralmente só retarda os procedimentos legais, enquanto uma alegação bem-sucedida de insanidade resulta em absolvição na forma de veredicto do tipo "inocente por motivo de insanidade".

 

 Os princípios filosóficos subjacentes também são diferentes: a competência para ser submetido a julgamento envolve a integridade do processo judicial, enquanto a responsabilidade penal está relacionada a alguma culpabilidade moral.

 

Em contraste com os critérios utilizados na competência para ser submetido a julgamento, os critérios para a responsabilidade penal envolvem dois aspectos separados: se, na época em que foi cometido o ato, em conseqüência de algum distúrbio mental, o réu

 

(1) não sabia o que estava fazendo ou não sabia que aquilo estava errado (teste cognitivo), ou

 

 (2) não podia ajustar a sua conduta às exigências da lei (teste volitivo).


Como os diversos estados diferem no que concerne aos critérios utilizados, e alguns deles já estão tentando abolir também a defesa de insanidade, é especialmente importante determinar a regra em cada estado particular.


O conjunto mais famoso de critérios para a defesa de insanidade foi desenvolvido pela Câmara dos Lordes, após ter sido o réu absolvido rio caso M'Naghten (Inglaterra, 1843) pelo assassinato de Sir Robert Peel.

 

A regra M'Naghten declara que o réu deve ser inocentado se, "na época de cometer o ato, a parte acusada padecia de algum defeito da razão, de alguma doença mental, a ponto de não saber a natureza e a qualidade do ato que estava praticando, ou se era incapaz de perceber que seu ato estava errado".

 

Por conseguinte, a regra M'Naghten é também um teste cognitivo.
A insatisfação com as limitações da regra M'Naghten levou o Juiz D. Bazelon, da Corte do Distrito Federal em Washington, D.C., a enunciar o denominado teste do produto no caso de Durham v. U.S. (Corte Federal dos Estados Unidos, 1954).

 

 O teste do produto declara que "um acusado não é criminalmente responsável se a sua conduta ilegal foi produto de doença ou de defeito mental". Como este teste colocou muito poder nas mãos dos psiquiatras, nunca adquiriu popularidade e, eventualmente, foi revogado.


A insatisfação com os limites estabelecidos pelo teste cognitivo também levou à elaboração do teste de impulso irresistível, que eventualmente foi incorporado ao teste volitivo do Código Penal do American Law Institutes (ALI).

 

A regra ALI foi adotada num número substancial de estados.

 

 Os critérios para insanidade legal apresentados nesta regra rezam que "u ma pessoa não é responsável por conduta criminal se, por ocasião dessa conduta carecia de capacidade substancial para avaliar a criminalidade (delituosidade) de sua conduta (esta seção é conhecida como ramo "cognitivo" do teste ALI) ou se era incapaz de adaptar a sua conduta às exigências da lei".

 

Esta seção é conhecida como ramo "volitivo" do teste ALI.


Para evitar a inclusão do psicopata (atualmente considerado como distúrbio de personalidade anti-social), a regra ALI acrescentou: "Conforme utilizados neste artigo, os termos 'doença ou defeito mental' não incluem qualquer anormalidade manifestada apenas por repetida conduta criminal ou de outro modo anti-social."

A regra ALI foi utilizada no caso John Hinckley (Corte Federal dos Estados Unidos). A absolvição de Hinckley levantou uma onda de protestos.

 

Parecia claro ter o júri decidido que, a despeito de Hinckley saltei o que estava fazendo quando tentou assassinar o presidente Reagan, não pôde controlar-se, de modo que foi inocentado baseando-se no ramo volitivo do teste.

 

 Em resposta a poderosas exigências políticas, tanto a APA quanto a American Bar Association recomendaram o retorno da regra M'Naghten, isto é, o teste cognitivo apenas. A American Medi cal. Association chegou até mesmo a recomendar a abolição da defesa de insanidade.

C. Psiquiatria correcional. O psiquiatra que trabalha em cárceres ou prisões está sujeito às mesmas obrigações legais e éticas de seus colegas. Todavia, trata-se de verdadeiro desafio atuar em ambientes geralmente opressivos, e em condições superlotadas e com recursos escassos, fornecendo tratamento psiquiátrico adequado.

A psiquiatria correcional apresenta problemas especiais em relação à dedicação, ao sigilo e à contra-transferência.

VI. Conclusão


Implícito neste breve resumo sobre as questões legais na prática psiquiátrica está o fato de que, ao tratar desses assuntos, o psiquiatra está jogando com aspectos legais, com uma corrida de advogados, por assim dizer. É necessário ter muito cuidado e cautela, devendo-se procurar uma consultoria sempre que houver qualquer dúvida.

 

BIBLIOGRAFIA: Kaplan & SADOCK - Compêndio de Psiquiatria, tenth edition, 2007