Belo Horizonte / MG - sábado, 24 de junho de 2017

Esquizofrenia de início na infância

Esquizofrenia de início precoce (esquizofrenia infantil)- EI

EI é uma forma rara e grave de esquizofrenia caracterizada pelo início de sintomas psicóticos antes dos 12 anos, onde se acredita que há um componente hereditário mais forte na etiologia da doença.

Crianças diagnosticadas com esquizofrenia têm taxas maiores de anormalidades do desenvolvimento inespecíficas marcadores do prejuízo precoce no neurodesenvolvimento.

Estudos recentes de imagem nos dão dados que sugerem redução do giro cingular cerebral com a idade, e ause~encia da redução normal da assimetria entre os volumes dos hemisférios direito e esquerdo  dos giros cingulares cerebrais

Estas alterações estruturais são hipoteticamente relacionadas ao neurodesenvolvimento anormal que influenciam na atenção e regulação das emoção que são característicos de alguns prejuízos cognitivos na psicose.

É uma síndrome rara, que acomete uma criança a cada 10.000 (em adultos atinge 1 adulto em cada 100). Entre os 13 e 18 anos a prevalência é maior do que antes dos 12 anos.

Alguns critérios fundamentais do diagnóstio são os mesmos do diagnóstico em adultos (ver esquizofrenia), mas altas taxas de doenças co-morbidas ou sintomas comóribodos incluem transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), transtornos depressivos e ansiedade de separação em crianças com EI.

Fatores de stress psicossocial são imprtantes no curso da esquizofrenia e podem possivlmente interagir com fatores de risco biológicos no surgimento do distúrbio.

Crianças diagnosticadas com EI apresentam déficits nerupsicológicos importantes com uma grande gama de alterações na função cerebral, incluindo atenção, memória e funções executias.

Alterações semelhantes têm sido encontradas em adolescentes e adultos com equizofrenia, entretanto, crianças com EI apresentam  alterações mais significativas nas escalas de QI (quociente intelectual), memória e testes de avaliação de habilidades de percepção e motricidade do que os adolescentes e adultos.

As alterações acima  sugerem que estes déficits podem não ser uma seqüela do transtorno, mas são marcadores de disfunção cerebral mesmo ANTES do início da psicose.

Um estudo compardando a gravidade dos déficits neurocognitivos entre adolescentes e adultos concluio que , embora déficits  neurocognitivos maiores sejam encontrados em crianças com EI, o aprendizado de determinadas habilidades cognitivas que influenciam o traalho, memória e atenção podem ocorrer na adolesc~encia.

A apresentação clínica da esquizofrenia, levando em conta o nível de desenvolviment da criança, torna-se semelhante com o avanço da idade.

A esquizofrenia em  crianças pré-púberes inclui a presença de pelo menos dois dos seguintes sintomas: alucinações, delírios, fala grosseiramente desorganizada, comportamento desorganizado ou severo abando no das atividades sociais ou acadêmicas  por pelo menos um mês –pelo CID 10 e por 6 meses pelo DSM IV.

Antes da década de 60 o termo psicose infantil era aplicado a um grupo heterogêneo de distúrbios invasivos do desenvolvimento, sem alucinações e delírios. 

 Nos anos 70, crianças com evidência de um  profundo distúrbio psicóltico com retardo mental, disfunção social e prejuízo da linguagem importante e sem história familiar e esquizfrenia.  

Nas crianças cuja psicose apareceu após os 5 anos, entretatanto, alucinações auditivas, delírios, afeto inadequado, alterações do pensamento e inteligência normal eram comuns enestas jovens crianças com história familiar de esquizofrenia, ao contrário dos distúrbios acima, que passaram a ser classificados na década de 80 com o transtornos invasivos do desenvolvimento (TID) ou autismo (ver texto sobre autismo neste site).

Crianças com autismo têm prejuízo em múltplas áreas das funções adaptativas iniciadas geralemnte antes dos três anos de idade – a esquizofrenia infantil, por definição  ocorre após os 3 anos de idade.

EPIDEMIOLOGIA – Raríssima, acomete uma em cada 10.000 crianças. Em adolescentes acomente uma a duas crianças em cada mil e um em cada 100 adultos.

Crianças do sexo masculino apresentam  mais chane  de diagnóstico, com uma razçao de 1,67 menino para cada menina com EI.

Meninos são diagnosticados mais precocemente do que meninas.- 0,1 a 1% apresentam os sintomas antes dos 10 anos e 4% dos casos após os 15 anos de idade.- A prevalecia vai aumentando de forma importante com o avanço da idade.- A esquizofrenia raramente é diagnosticada em crianças com menos de 5 anos-

Sintomas psicóticos geralmente surgem de forma insidiosa, gradativa e os critérios diagnósticos vão se preenchendo ao longo do tempo. Ocasionalmente o o início da EI é repentino e ocorre em ua criança com bom funcionamento psíquico.-

A EI pode ser diagnosticada em uma cirança com dificuldades crônicas que experimenta uma piora significativa. -

 A prevalência de esquiofrenia entre pais de crianças com EI é de 8%, o que é mais do que o dobro da prevalência entre pais de esquizofrênicos com inicio da doença na idade adulta.-

Transtorno de personalidade esquizotípico é semelhante à esquizofrenia no afeto inadequado, pensamento mágico excessivo, crenças falsas, isolamento social, idéias de refer~encia e alterações da sensopercepção,c como ilusões (mas não alucinações).

ETIOLOGIA – 80% relacionada a herança genética.DIAGNÓSTICO E ACHADOS CLÍNICOS – Todos os sintomas encontrados na esquizofrenia de inicio em adultos podem aparecer nas crianças acometidas.-

O inicio, frequentemente é insidioso: após a primeira demonstração de alteração do comportamento ou afeto inadequado, a criança leva de meses a anos para preencher todos os critérios de EI. -

Crianças que eventualmente preencehem os critérios para EI são socialmente rejeitadas e têm redução das habilidades sociais. Eles podm ter história de perdas de marcos do desenvolvmento neuropsicomotor e habilidades escolares, apesar de inteligência normal. - Apesar de crianças com

Autismo e EI apresentarem histórias similares, crianças com EI geralmente têm inteligência normal e não preenchem critérios para transtorno invasivo do desenvolvimento.-

Pelo Manual De Diagnóstico e Estatística 4ª versão Revisada (DSMIV-TR), uma criança com EI apresenta deterioração da função, durante  o surgimento dos sintomas psicóticos ou a criança nunca atinge o nível esperado de funcionamento psíquico :

  • sintomas nucleares (dois ou mais dos seguntes por um mês de duração)

         Delírios  

 Alucinações 

         Fala desorganizada (incoerente ou delirante)         Comportamento desorganizado ou catatônico  

       Sintomas negativos (afetor raso, alogia ou avolição)

(Obs: se o delírio for bizarro ou as alucinações são vozes comentadoras ou difamatórias ou dialogantes, apenas um dos critérios acima é exigido).

  • Disfunção Social /ocupacional – prejuízo nas relações de escola, trabalho, auto cuidado, ou acadêmico
  • Duração: pelo DSM IV – 6 meses de sintomas (pelo CID 10, utilizado no Brasil – u mês com os sintomas).
  • Exclusão de transtorno esquizoafetivo ou do humor (mania, depressão psicótica).
  • Exclusão de condição médica (delirium/uso de substâncias)
  • Se há o diagnóstico de autismo ou TR. Invasivo do desenvolvimento , o diagnostico de esquizofrenia só ocorre se existem delírios ou alucinações também presentes.

Alucinações auditivas ocorrem comuente me cirança com esquizofrenia e podem ser percebidas a partir dos  4 anos de idade e relatadas pelos clientes. As crianças podem ouvir várias vozes difamatórias, de comando ou dialogando. As vozes podem ser bizarras, dientificadas como “ um computador em  minha mente”, extra-terrestres ou a voz de algum familiar.  

Alucinações visuais acometem um significativo número de crianças com esquizofrenia e geralmente são assusstadoras – as crianças vêem demônios, esqueletos, faces assustadorass ou criaturas doespaço. Alucinações visuais fóbicas trasitórias também ocorrem em criaças traumatizadas que não são psicóticas.

Delírios (alteração do pensamento, “falsa crença”) estão presentes e mmais de metade das criançascom esquizofrena e se apresentam vários conteúdos: perseguição, megalomania e misio. A freqüência dos delírios aumenta com a  idade.

Afeto embotado ou inadequado aparece quse universamenente nas crianças com EI.Podem apresentar risos ou gritos imotivados, além de solilóquios (conversar sozinho, como se houvesse alguém perto) sem serem capazes de explicar por que o fazem.

Alterações da forma do pensamento ocorrem como: perda dos laços associativos, bloqueio de pensamento, alogia, pensamentos controlados, roubo de pensamento, eco de pensamento.

Ao contrário de adultos, crianças com Esquizofrenia falam menos do que controles com inteligência comparada, e são ambíguas no modo de se referirem a pessoas, objetos e eventos.

Crianças sem TR. Mental tental corrigir, revisar ou adequar sua linguagem quando não são compreendidas. Crianças com esquizofrenia apresentam déficits nesta área a comunicação e  linguagem, onde predominam os sintomas negativos.

O fenômeno central na esquizofrenia parece ser o mesmo em todas as idades, mas o nível de desenvolvimento neuropsicológico de uma criança influencia na apresentação dos sintomas. Delíros de crianças mais novas são menos elaborados, desta forma.

Há prejuízos no funcionamemento psicomotor, visoespacial e déficits na atenção.

EXAMES COMPLEMENTARES E LABORATORIAIS – NÃO há nenhum teste clínico específico atualmente capaz de identificar a esquizofrenia infantil ou em adultos. O diagnóstico é clínico, ou seja, baseia-se na entrevista com o médico psiquiatra.

 Alguns estudos de neuroimagem (tomografia, ressonância, SPECT (tomografia por emissão de fóton único), PET  e neuroimagem funcional) sugerem que crianças com EI apresentam redução no volume da área cingular cerebral e uma ausência da redução normal da assimetria direita-esquerda do volume dos hemisférios cerebrais (giro do cíngulo anterior).

Alta incidencia de complicações na gravidez e no nascimento têm sido relatadas na história de cirnças com esquizofenia, mas nenhum fator de risco foi alocado à doença.

Eletroencefalograma não tem a menor utilidade diagnóstica em esquizofrenia.Há dados que sugerem que Hiperporlinemia altera o cromossomo 22q11 no transtorno esquizoafetivo infantil, mas não na esquizofrenia infantil.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL : Autismo, transtorno bipolar, depressão psicótica, transtornos invasivos do desenvolvimento, síndrome de Asperger, psicose induzida por drogas, psicose orgânica.

CURSO E PROGNÓSTICO – O nível de funcionamento psíquico e o QI (quiociente intelectual ) da criança antes do inicio dos sintomas é fator importante de melhor prognóstico, assim como  a idade de início, a resposta a medicamentos, como a criança se comportou após o primeiro surto (ou seja, se voltou ao funcionamento anterior ou perdeu habilidades cognitivas), e o suporte familiar.

- Crianças com atraso no desenvovlimento, dificuldades deaprendizagem, QI muito baixo e comportamentos pré-mórbidos disfuncionais como TDAH E TR. Conduta parecem responder pior ao tratamento e parecem ter pior prognóstico.-

Num estudo de coorte acompanhando crianças comesquizofrenia iniciada antes de 14 anos, os piores prognósticos ocorreram nas crianças cuja doença se iniciou antes dos 10 anos e com transtorno de personaliade pré-existente.

- O acompanhamento de crianças que receberam o diagnóstico de EI mostra que um terço das mesmas foram diagnosticadas como bipolares na adolesência, e pacientes com TR. Bipolar tipo I têm melhor prognostico do que crianças com esquizofrenia.

O suporte familiar, a redução de críticas e oposi~~ao e envolvimento familiar são fundamentais  para um melhor prognóstico.

A esquizofrenia de início na infância parece ser um tipo de esquizofrenia com maior gravidade com uma grande falha a resposta medicamentosa e interevençoes psico-sociais. Sintomas positivos como alucinações e delírios respondem melhor à medicação do eu os negativos, como  descuido de auto-cuidados.

TRATAMENTO – Apoio multidisciplinar, com farmacoterapia, educação familiar, intervenções no contexto social e familar e educaçaao em saúde.

Estudos sugerem que em adolescentes a intervenção precoce durante os peridos prdromicos (trema) com antipsicóticos áticos e suporte psicossocial podem melhorar muito os sintmas e adiar ou prevenir o avanço da doença para os quadros mais graves.

- è importante que seja feita uma boa investigação cínica para o reconhecimento dos estados prodrômicos para que haja benefícios da intervenção precoce.

- Crianças costumam responder pior aos antipsicóticos do que adolescentes e adultos.

- Educação familiar e intervenções na família são fundamentais para maximizar o nível de apio que a família pode oferecer ao paciente.

- Educação adequada à criança é fundamental, uma vez que há dificuldades no relacionamento interpessoal, déficits de atenção, e dificuldades acadêmicas.

FARMACOTERAPIA- Os antipsicóticos atípicos (antagonistas dopaminérgicos e serotoninérgicos) são a mediação de primeira linha atualmente (Risperidona, Clozapina e Olanzapina).

Estes medicamentos diferemdos antipsicóticos típicos (antagonistas de dopamina (D2) por sua ação nos receptores de serotonina.

Teoricamnte são mais eficazes na redução de sintomas positivos e negativso e apresentam menor risco de efeitos extrapiramidais.

 - Quetiapina , Ziprasidona e Aripiprazol são outros antipsicoticos atípicos utilizados em crianças que não respodnem aos antipsicóticos atípicos citados na linha anterior.

- Há poucos estudos utilizando antipsicóticos atípicos em crianças e são necessários mais estudos randomizados e ensaios clinicosnestas populações.

- Um estudo duplo cego, randomizado de 8 semanas recente, contolado , comparou a eficácia e segurança da clozapina e olanzapina em crianças previamente refratárias a outros antipsicoticos e acompanhadas por 2 anos utilizando a escala de Sintoas positivos e negativos.

  A clozapina se mostrou muito superior a olanzapina no alivio dos sintomas negativos, porém foi associada a mais anormalidades liídicas e convulsão em um paciente, além de ter que ser feito o hemograma semanal pelo aumento do risco de agranulocitose.

- Vários estudos recentes demonstraram ser a risperidona tão efetiva quanto os antipsicoticos típicos (haldol/haloperidol), com menos efeitos colaterais em adolescentes e adultos jovens. Em crianças, porém, há poucos casos e estudos na literatura.-

 A risperidona pode causar ganho de peso, reações distônicas e galactorréia, além de ginecomastia. - Olanzapina causa menos efeitos extrapiramidais, porém causa mais sedação e ganho de peso.-

 Antipsicoticos de alta potencia típicos, como Haloperidol e Trifluoperazina (Stelazine) são medicamentos seguros e com mais estudos realizados.

PSICOTERAPIA – intevençoes psico-sociais e educação familiar,além do suporte dos pais são críticos para o tratamento de crianças com esquizofrenia infantil.

 Psioterapeutas especialistas nesta área devem estar atentos ao desenvolvimento neuropsicomotor da criança, assim como aos sintomas prodrômicos e sinais indicadores de crise (inonia, agitação psicomotora e ideação e plano suicida).

 

Os estudos demonstram que o mais adequado tratamento para esquizofrenia infantil é baseado na psicoterapia suportiva combinada à psicofarmacoterapia.

Fonte:Kaplan & Sadock´s Synopsis of Psychiatry - Tenth Edition