Belo Horizonte / MG - terça-feira, 21 de novembro de 2017

Distúrbios do Sono

O sono consiste em dois estágios distintos como demonstrados por estudos eletroencefalográficos:

  • sono REM (movimento rápido dos olhos)- sono com sonhos, sono estágio Delta e sono paradoxal, além do
  • sono Não –REM, também chamado sono estágio S, que é dividido em 4 estágios, com diferentes padrões eletroencefalogáficos. Os estágios 3 e 4 são chamados sono “delta”. Os sonhos ocorrem principalmente na fase REM.

Figura http://www.scielo.br/pdf/rbp/v27s1/24470.pdf


O sono é um fenômeno cíclico, com 4 ou 5 sonos REM durante a noite, que contabilizam um quarto do sono (de uma hora e meia a duas horas). O primeiro período REM ocorr de 80 a 120 minutos depois do inicio do sono e nos últimos 10 minutos.

Períodos REM tardios são maiores (de 15 a 40 minutos) e oorrem principalmente nas últimas horas de sono. A maior parte do sono profundo (estágio 4 não REM) ocorre nas primeiras horas de sono.

Alteraçoes ocorrem com a idade, como alteração da percentagem de sono REM e um marcado redução nos estágios 3 e 4 de sono, que aumentam em pequenos picos durante a noite.

Estas alterações normais, sono precoce e cochilos noturnos são comuns em pessoas idosas.

Alterações nos padrões de sono ocorrem devido a circunstâncias como Jet lag (viagens com alteração de fuso horário), ou pessoas não habituadas a ficarem acordadas a noite.

A criatividade e a rapidez de resposta a situações pouco comuns são causadas pela insônia. Há também,  raros indivíduos que têm dificuldade crônica em adaptação ao ciclo de 24 horas, que podem ser tratados com exposição à luz. Os três maiores distúrbios do sono são:

1)  Insônia (Dissonia)

Classificação e achados clínicos:  os pacientes podem apresentar dificuldade de manutenção do sono, de ficarem acordados , dificuldade de conciliar o sono, despertares precoces ou uma combinações destes.

Episódios transitórios são comumente de pequena  importância. As principais causas são estresse, cafeína, doença física, sonecas diurnas e dormir muito cedo.

Transtornos mentais são geralmente associados com insônia persistente.

A Depressão é geralmente associada a um sono fragmentado,  insônia total, despertar precoce, inicio precoce do sono REM, uma alteração da atividade REM na primeira metade do sono e uma perda  do sono de ondas lentas.

Na Mania, a ausência total de sono é um sintoma marcante e precoce no transtorno bipolar. A redução do tempo total de sono, com redução da latência REM e aumento da atividade REM.

Pânico relacionado ao sono  ocorre na transição do estágio 2 para o 3 em alguns pacientes, precedendo ataques de pânico.

Abuso de álcool pode causar ou ser secundário ao distúrbio do sono. Há uma tendência ao uso do álcool como auto-medicação para insônia.

A ingesta aguda de álcool produz uma redução no período de latência do álcool com redução do sono REM durante a primeira metade da noite. O sono REM é aumentado  na segunda metade da noite, com um aumento da quantidade de sono de ondas lentas (estágios 3 e 4).

Sonhos parecidos com a realidade são freqüente e o despertar assustado é comum. O abuso crônico do álcool aumenta o estágio 1 e reduz o sono REM ( a maioria das drogas retarda ou bloqueia o sono REM), com sintomas persistindo por muitos meses, mesmo depois que o sujeito para de beber. A Abstinência aguda de álcool ou outros sedativos causam demora  em inicio do sono e despertares noturnos.

Tabagismo Pesado – (mais de 20 cigarros por dia) causa dificuldades em iniciar o sono – aparentemente sem relação  com a ingesta de café, segundo os estudos.

lO excesso de uso de estimulantes como cocaína, cafeína e outros estimulantes (anfetaminas) provocam redução no sono, principalmente não REM.

Sedativos e Hipnóticos – os benzodiazepínicos, que são as drogas de escolha para insônia (diazepam, bromazepam, clonazepam, etc) tendem a aumentar o período total de sono, reduzir a latência do sono e reduzir o despertar noturno, com efeitos variáveis no sono Não REM. A Abstinência dos mesmos causa exatamente o oposto e resulta na continuação do uso destes psicofármacos para preveni-los.

Antidepressivos reduzem o sono REm  com possíveis pesadelos na sua suspensão abrupta. Os antidepressivos promovem redução no sono REM, que está correlacionada à melhora de sintomas depressivos por si só.

Insônias persistentes também estão relatadas com uma larga variedade de condições médicas, particularmente delirium (confusão mental), dor, dificuldade respiratória, uremia, asma e síndromes tiroideanas.

Analgesia adequada e tratametno adequado dos transtornos orgânicos reduz os sintomas e reduz a necessidade de sedativos.

2)   HIPERSSONIA – são mais graves do que as insônias, em geral

Apnéia do Sono -  Transtorno caracterizado pela parada respiratória por pelo menos 30 vezes (podendo chegar a 10 segundos cada) durante a noite. Há dois tipos: Obstrutiva (geralmente tratada pelos médicos pneumologistase) e a Central.

A Apnéia de origem central está associada a homens obesos de meia idade e idosos com hipertensão arterial e associadas a falência cardíaca congestiva. Ambos os tipos podem ocorrer simultaneamente.

Os sintomas incluem: dificuldade de manter o sono, sonolência diurna, roncos, que podem estar associados a dores de cabeça, prejuízo na memória e depressão.

Arritmia cardíaca (principalmente bradicardia) e anormalidades nos “gases” arteriais ocorrem durante estes episódios. Os pacientes tendem a ter dificuldade de perceber  sua condição e uma história de problemas no trabalho.

 É fundamental para o diagnóstico descartar problemas tiroideanos e uma avaliação otorrinolaringológica, além de polissonografia (realizada no hospital para fazer um registro adequado do sono, função cardíaca e movimentos respiratórios) e estudos de saturação sanguinea (gasometria).

A moderada ingestão de álcool à hora de dormir produz episódios de apnéia (de 10 a 12 ) em homens saudáveis.

NARCOLEPSIA – Consiste de 4 sintomas fundamentais:  Comum em adultos jovens, afeta igualmente ambos os sexos e geralmente diminuem os sintomas aos 30 anos. Pode haver  transtornos comportamentais no sono REM, caracterizados por descontrole e sonhos violentos .

a.    Ataques súbitos e breves de importante sonolência (durando aproximadamente 15 minutos) durante qualquer tipo de atividade,

b.    Cataplexia – perda repentina do tônus muscular que pode causar queda, incapacidade de se movimentar, algumas vezes confundida com convulsão,

c.    Paralisia do sono – flacidez generalizada dos músculos com plena consciência na zona de transição entre o sono e o acordar

d.   Alucinações Hipgnagógicas – visuais ou auditivas que podem preceder o sono ou ocorrer em ataques durante o sono – os ataques ocorrem na transição do Sono REM (critério necessário para diagn´stico).

SINDROME DE KLEINE –LEVIN – Mais comuns em homens jovens, é caracterizada por ataques de hiperssonia 3  ou 4 vezes num ano durante mais de 2 dias, com hiperfagia, hiperssexualidade, irritabilidade e confusão ao acordar. Tem sido associada a danos neurológicos e geralmente remite após os 40 anos.

MIOCLONIA NOTURNA – Movimentos periódicos das pernas ocorrem durante o sono, com subseqüente sonolência diurna, ansiedade, depressão e prejuízo cognitivo.

3)  PARASSONIAS (COMPORTAMENTOS ANORMAIS DURANTE O  SONO)

TERROR NOTURNO – Perda aguda do sono comum em pré-adolescentes, principalemtne em garotos. Se distingue de ataques de pânico, por apresentar sintomas de medo, sudorese, taquicardia e confusão por vários minutos, com amnésia para o evento. Ocorrem nos estágios 3 ou 4 do sono. Tratamento com benzodiazepínicos.

PESADELOS – ocorrem durante o sono REM.

SONAMBULISMO – Andar ou realizar ações como se estivesse acordado, com amnésia para o evento. Afeta principalmente crianças entre 6 e 12 anos, e os episódios ocorrem durante os estágios 3 ou 4, no primeiro terço da noite e no sono REM no final da noite.

Em idosos pode ser sinal de demência.

Reações idiossincráticas a drogas (maconha, álcool, etc) e doenças médicas podem causar sonambulismo (convuslões parciais complexas) em adultos. Tratamento com benzodiazepínicos que suprimem os estágios 3 e 4 do sono.

ENURESE NOTURNA- micção involuntária durante o sono em pessoas que geralmente têm o controle do esfíncter vesical. Mais comuns em crianças, geralmente 3 a 4 horas após se deitar. Confusão durante o episódio e amnésia para o evento são comuns. Tratamento eficaz com imipramina (tofranil) ou desmopressina nasal (muito caro).