Belo Horizonte / MG - terça-feira, 19 de setembro de 2017

Escolha do Antidepressivo

Indicações Clíncas dos Antidepressivos

 

 

fonte: http://www.ufrgs.br/Psiq/Caballo%206_8.pdf


  Depressão: aspectos gerais


1 - Depressão normal e patológica  


O  termo depressão  tem  sido usado   para descrever um estado emocional normal  ou  um  grupo  de  transtornos  específicos.   Sentimentos  de  tristeza  ou infelicidade  são  comuns  em  situações  de  perda,  separações,  insucessos, conflitos  nas  relações  interpessoais,   fazem  parte  da  experiência  cotidiana  e caracterizam um estado emocional normal, não patológico.


Um exemplo é o luto normal, no qual há tristeza e ansiedade, mas normalmente não há culpa e auto-acusações  que   caracterizam  os  transtornos  depressivos.   Nestas  situações podem   ainda  ocorrer   disfunções  cognitivas   passageiras:  sentimentos  de desamparo  ou  desesperança,   visão  negativa  de  si mesmo,  da  realidade  e  do

futuro,   que em geral desaparecem com   o tempo, sem a necessidade de ajuda especializada.

 


 No  entanto,  quando  tais  sintomas  não  desaparecem espontaneamente,  são  desproporcionais  à  situação  ou  ao  evento  que  os desencadeou  ou  este  inexiste,  quando  o  sofrimento  é  acentuado, comprometendo as rotinas diárias ou as relações interpessoais, provavelmente o paciente  é  portador  de  um  dos  diferentes  transtornos  depressivos, caracterizados  nos manuais  de  diagnósticos  como  o  DSM  IV TR  e  o  CID  X.

 


Nestes  casos  está  indicado  o  tratamento,  que  envolve  usualmente  a  utilização  de  psicofármacos  associados  a  alguma  modalidade  de  psicoterapia,  como  a terapia  cognitivo-comportamental  (TCC)  e  a  terapia  interpessoal  (TIP),  cuja eficácia, na depressão, tem sido estabelecida de forma mais consistente (Roth et al. 1996;  Zindel et al.;2001). 

 


2 - Neurobiologia da depressão  

A  descoberta  casual  de  que  um  anti-hipertensivo  -  a  reserpina  provocava depressão,  e  um  tuberculostático

a  iproniazida  provocava  euforia  alertou  os investigadores  para  a  possibilidade  destes  quadros  serem  desencadeados  por fatores  de  ordem  biológica:  disfunções  da  neuroquímica  cerebral,  envolvendo  neuro-transmissores  como  a  noradrenalina,  a  serotonina  e  a  dopamina. 


Além disso,  outros  fatos  observados  posteriormente,  como  a  resposta  aos  antidepressivos,   a  incidência  familiar  de  quadros  depressivos,   acrescentaram novas  evidências a favor  desta hipótese particularmente para depressões graves e  recorrentes  ou  com  características  melancólicas,  depressões  no  transtorno bipolar, constituindo o chamado modelo neurobiológico das depressões.    


3 - Tratamento das depressões  


No  tratamento  de  depressões  leves  ou  moderadas,  resultantes  de problemas  situacionais,  relacionados  a  eventos  vitais  ou  em  resposta  a estressores ambientais   deve-se dar preferência ao uso de alguma modalidade de psicoterapia:  terapia psicodinâmica, cognitiva,   interpessoal, comportamental ou  até mesmo  o  simples  apoio  psicológico,  associando-se,  eventualmente,  por curto  espaço  de  tempo  um  ansiolítico,  se  houver  ansiedade  ou  insônia associadas (Grevet  et al. 2000; Trivedi et al.2001).   

 Os pacientes  com depressão devem  também  ser encorajados a modificar seus hábitos:  realizar atividades  físicas  regulares, manter um  tempo mínimo de sono diário (6 a 8 horas por noite), ter uma boa alimentação, expor-se ao sol em horários apropriados e evitar o uso de substâncias como anorexígenos, álcool e tabaco. 


4 - Quando  usar antidepressivos  


Os antidepressivos  têm se constituído num  importante  recurso  terapêutico, especialmente em depressões de  intensidade moderada ou grave, nos quais a apresentação  clínica  e  a  história  pregressa  sugerem  a  participação  de  fatoresbiológicos.  São  sugestivos  de  uma  etiologia  neurobiológica: 

 


1)  características melancólicas  do  quadro  clínico:  sintomas  são  piores  pela  manhã,  perda  do apetite  e  do  peso,  diminuição   da  energia,  agitação  ou  retardo motor,   insônia matinal,  falta de reatividade a estímulos prazerosos, culpa excessiva;


2) história pessoal  de  episódios  depressivos  recorrentes;


3)  transtornos  bipolares  ou episódios  depressivos  em  familiares;  4)  ausência  de  fatores  de  natureza emocional ou de eventos vitais desencadeantes que justifiquem os sintomas.  


Existem mais de duas dezenas de  antidepressivos cuja eficácia clínica está bem estabelecida. Até o presente momento não foi comprovada a superioridade de  uma  droga  sobre  as  demais.  


A  grande  diferença  entre  os  diferentes  medicamentos é o seu perfil de efeitos colaterais. Os primeiros antidepressivos lançados  no mercado  no  final  da  década  de  50  e  ao  longo  da  década  de  60 pertencem  ao grupo dos tricíclicos, e se caracterizam por terem inúmeras ações neuroquímicas e por provocarem muitas  reações adversas.


Os antidepressivos mais  recentes  atuam   de  forma  mais  específica,  apresentam  menos  efeitos colaterais e,  conseqüentemente, melhor tolerância.


5 - A escolha do antidepressivo  


Como,  em  princípio,  todos  os  antidepressivos  são  igualmente  efetivos  a escolha  leva  em  conta  a  resposta  e  a   tolerância  em  uso  prévio,  o  perfil  de  efeitos colaterais,  comorbidades  psiquiátricas e problemas médicos, a presença de sintomas psicóticos e  a idade.   


Se   uma determinada droga   foi eficaz em episódio depressivo anterior do paciente,  ou  de  seus  familiares,   e  as  reações   adversas  e  efeitos  colaterais foram  bem  tolerados,  em  princípio  será  a  preferida.  Na  atualidade  tem  sido preferidos os  inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) ou alguns  dos  novos  agentes  como  a  nefazodona,  a  venlafaxina  ou  a  bupropriona   em virtude  de  seu  perfil  de  efeitos  colaterais  ser   mais  favorável  (Kennedy  et  al. 2001). 


Escolha do Antidepressivo

 

Sobre a escolha do antidepressivo, sugiro o artigo do professor Dr. João Romildo Bueno em http://www.polbr.med.br/ano09/far0209.php

 

 

Entretanto  em  depressões  graves  muitos  ainda  preferem  os

antidepressivos  do  grupo  dos  tricíclicos,  que  poderiam  ter  uma  eficácia maior nestes quadros o que, entretanto, é controverso.  

 

perfil  dos  efeitos  colaterais  das  distintas  drogas  pode  contrabalançar alguns  dos  sintomas  associados  aos  quadros  depressivos:  amitriptilina, mirtazapina  podem  ser  preferidos  quando  há  insônia,  embora  ela  tenda  a melhorar  com  a  melhora  do  quadro  depressivo;  paroxetina,  mirtazapina, sertralina  ou  venlafaxina  quando  há  ansiedade;  amineptina  e  bupropriona,

reboxetina, quando há anergia acentuada;

 

Os tricíclicos e a  mirtazapina  devem ser  evitados  em  pacientes  com  sobrepeso  ou  obesidade;   tricíclicos  e   IMAO devem ser evitados em  pacientes com risco de suicídio, pois são perigosos em overdose.  Na  depressão  crônica  ou  distimia  preferir  a  fluoxetina,  fluvoxamina,

moclobemida, nefazodona, sertralina ou paroxetina (Kennedy et al. 2001).


       A  resposta  aos  antidepressivos  isolados,  quando  existem  sintomas psicóticos associados é pobre, sendo  necessário o acréscimo de antipsicóticos, que devem ser suspensos assim que os sintomas desaparecerem. São quadros que apresentam também boa resposta à eletroconvulsoterapia (ECT).      


Dentre os problemas físicos, cardiopatias, hipertrofia prostática e glaucoma contra-indicam o uso dos tricíclicos; epilepsia contra-indica o uso de maprotilina, clomipramina  ou  bupropriona;  disfunções  sexuais  podem  ser  agravadas  pelos ISRSs, e favorecidas pelo uso da trazodona, nefazodona ou da bupropriona; em insuficiência  hepática  deve-se  evitar  drogas de  intensa metabolização hepática 

como  a  fluoxetina  e  em  princípio  as  doses  a  serem  utilizadas  devem  ser menores, assim como em idosos. 


      Quando  existem  comorbidades  associadas  ao  quadro  depressivo  elas devem ser consideradas na escolha do medicamento: no  transtorno do pânico, deve-se   preferir  as  drogas  de  eficácia  comprovada  neste  transtorno (clomipramina,  imipramina,  fluoxetina,  paroxetina,  sertralina);  no  transtorno

obsessivo-compulsivo,  preferir  drogas  bloqueadoras  da  recaptação  da serotonina, como a clomipramina e   os  ISRS (Picinelli, et al. 1995);

 

Em quadros com  presença  de  dor,  a  amitriptilina,  e  no  estresse  pós-traumático  a  sertralina (Davidson  et  al.  2001).  Em  episódios  depressivos  do  transtorno  bipolar,  dar preferência  ao  lítio  isolado  (se  não  estava  sendo  utilizado)  ou  associado  a  um

antidepressivo (bupropriona, paroxetina) por curto período de tempo, como forma de  prevenir  viradas  maníacas,   ou   ainda  à  lamotrigina  que  aparentemente possui uma ação anti-depressiva.     

 

  

Em  pacientes  idosos  deve-se  evitar  os  tricíclicos  e  os  IMAO:  agravam sintomas  como  hipotensão,  confusão  mental,  constipação  intestinal,  retenção urinária,  hipertrofia  prostática.  As  doses  utilizadas  devem  ser menores,  assim como  em  indivíduos  jovens.


Na  gravidez,  a  fluoxetina  tem  sido  a  droga   mais utilizada  e  em  princípio  tem  se  revelado  segura  (Altshuller   et  al.,  1997).  A sertralina  bem  como  a  imipramina  são  pouco  excretadas  no  leite  e  têm  sido sugeridas durante a  amamentação (Mammen et al. 1997). 


6 - Tratamento da fase aguda da depressão  


Uma  vez  escolhida  a  droga  em  função  dos  critérios  anteriores,  inicia-se  o ensaio  clínico,  que  geralmente  dura  de  6  a  8  semanas  na  depressão  maior, período necessário para se   concluir se houve   ou não uma   resposta   à droga (Quitkin  et  al.1984).  Particularmente   quando  os  sintomas  são  graves,  não  se aguarda tanto tempo.


Caso depois de 3 a 4 semanas o paciente não apresentou nenhuma  mudança  na  intensidade  em  pelo  menos  algum  sintoma  (p.  ex., anergia, anedonia), e os efeitos colaterais estão sendo bem  tolerados, pode-se tentar  um  aumento  da  dose  ou  a  troca  do medicamento.  

 

Em  pacientes  com distimia, deve-se aguardar até 12 semanas. Os primeiros resultados usualmente se observam somente 7 a 15 dias após o início do tratamento, e não de imediato.  


7   Manejo do paciente refratário  


Se após o período de 6 a 8 semanas do ensaio clínico não houve resposta ou esta  foi parcial, pode-se adotar uma destas   estratégias:


1) aumentar a dose (Fava et al. 1994;Nelson, 1995; Rush   et al., 1998; Thase, 1997; Kennedy et al. 2001;Fava, 2001;


2) trocar  por  um antidepressivo de outra classe (Fava, 2000;

Craig Nelson, 2003);


3)associar  lítio ou hormônio da  tireóide  (DeMontigny et al. 1981; Joffe et al. 1993);


4)usar antidepressivos de ação dupla;


5)usar  inibidores da monoamino-oxidase, ou


6)combinar dois antidepressivos com ações distintas: um inibidor da recaptação da serotonina (5HT) com um inibidor da recaptação da

norepinefrina (NE);  bupropriona  e ISRS ou venlafaxina; reboxetina e ISRS, etc. (Stahl,  1997;  Lam  et  al.2002). 


A  superioridade  de  uma  ou  outra  destas estratégias não está estabelecida (Stimpson et al. 2002).

 

E se mesmo depois de várias  tentativas  não  houve  resposta,  eventualmente  é  indicada  a eletroconvulsoterapia. 


É  importante  salientar  que  nas  depressões  é  usual  a associação com TCC  (terapia cognitivo comportamental) e que esta também pode ser uma estratégia a ser adotada

em pacientes refratários aos  medicamentos (Roth et al. 1996; Trivedi et al. 2001; Thase et al. 2001).   


8 -Terapia de manutenção e prevenção de recaídas  


Depois da remissão de um episódio agudo a manutenção do tratamento por longo prazo protege o paciente de recaídas e de recorrências.


O risco maior está associado a ter tido 3 ou mais episódios depressivos no passado, persistência de sintomas  residuais,  ou  não  ter  tido  uma  remissão  completa  depois   de  um tratamento agudo, sintomas graves,  ter depressão e distimia  (depressão dupla) ou  depressão  crônica  (episódio  depressivo  com  mais  de  dois  anos),  que  em geral acaba ocorrendo em pacientes que tiveram múltiplos episódios (Whooley et al.  200;  Nieremberg,2001). 


Um  dos  primeiros  objetivos,  no  tratamento  agudo, portanto é obter-se a remissão completa, pois a presença de sintomas residuais

é um  fator de risco para recaídas. Tratando-se do primeiro episódio depressivo, deve-se   manter a  farmacoterapia pelo período de 12 a 18 meses,  com doses iguais às utilizadas durante a fase aguda. Em episódios   recorrentes manter por períodos maiores, como 2 a 5 anos  sem diminuir a dose que se revelou efetiva na fase aguda, mesmo na ausência de sintomas.


A partir do terceiro episódio ou de  episódios  subseqüentes,  deve-se  manter  por  tempo  indeterminado,  para prevenir  recaídas  (Frank  et  al.  1990;  Frank  et  al.  1991;  Rush  et  al.  1998;


Crismom  et  al,1999). O  acréscimo  de  terapia  cognitivo-comportamental  é  uma outra  alternativa  para  prevenção  de  recaídas  especialmente  quando  não  se  consegue remissão completa (Trivedi et al,2001; Thase et al.2001).