Belo Horizonte / MG - quinta-feira, 04 de junho de 2020

Psicofármacos e Gravidez- FEBRASGO

fONTE: FEBRASGO, KAPLAN E VOLPATO & CORDIOLI


PSICOFÁRMACOS NA GRAVIDEZ E LACTAÇÃO - ATUALIZAÇÃO


Introdução – Há poucos estudos e ensaios clínicos, por se imprudente expor gestantes a psicofamacos. Deve-se, sempre pesar o custo-benefício para mãe e feto na hora de se prescrever um fármaco para a Gestante/lactante. A decisão deve ser tomada pelo médico, em conjunto com a paciente  e com a família. Há o risco de não medicar e o risco de medicar.


ORIENTAÇÕES GERAIS


1)   Verificar Anticoncepção – Antes de se iniciar qualquer psicofármaco  em mulheres em idade fértil, uma vez que a maiora das gestações no Brasil não é planejada; Geralmente o médico é informado de que a paciente está grávida na sétima ou oitava semana de gestação; Com 7 semanas já houve formação de grandes vasos cardíacos; Carbamazepina e ácido valpróico reduzem a eficácia dos anticoncepcionais

2)   Evitar a Polifarmácia (vários fármacos)

  1. Aumenta Riscos, por isso preferir monoterapia
  2. Classificação de Risco mudam após o parto
  3. O Feto recebe maior dose de psicofármaco intra-útero do que quando está amamentando
  4. O risco de malformação é diretamente proporcional à dose do fármaco
  5. Evitar sub-doses (risco médio sem benefício algum) – é melhor fazer apenas psicoterapias nos casos leves
  6. Evitar Altas doses
  7. Quadros Leves – não medicar
  8. Primeiro Trimestre- Aumento do risco para malformações – em gravidezes planejadas deve-se interromper qualquer psicofármaco duas a três semanas antes da gestação
  9. Eletro-convulsoterapia (ECT)  é uma opção segura (para mãe e feto) em alguns quadros graves, quando feito dentro das técnicas corretas: bloco cirúrgico, com anestesista, com avaliação pré-anestésica.
  10. Utilizar fármacos mais antigos e mais estudados para se evitar “surpresas desagradáveis, “ como algum novo estudo demonstrado malformações ou teratogenicidade.
  11. Categoria de Risco do medicamento não é o único elemento decisório (gravidade do quadro, efeitos colaterais, eficácia do fármaco)
  12. Lamotrigina e Lítio têm a farmacocinética e farmacodinâmica alterada durante a gestação (clearence renal), por isso as doses devem ser alteradas.

* Não se deve polarizar a discussão: dano ao feto/dano à mãe, pois ambos são prejudicados quando a mãe apresenta transtorno mental.


DEPRESSÃO E GESTAÇÃO


1)   Depressão está associada estatísticamente a :

  1. Atraso no desenvolvimento Cognitivo do Bebê   
  2. Atraso no desenvolvimento da Linguagem
  3. Aumento de VINTE (20) vezes no risco de suicídio

INTERRUPÇÃO DO LITIO (Transtorno Bipolar do Humor)

  • 52% das não gestantes apresentam recaída com a retirada do lítio
  • 58 % das Gestantes apresentam recaída, ou seja, não há diferença estatística nos dois casos.
  • 21% das gestantes que continuam com o lítio não tem recaídas – há diferença estatística
  • O índice de recaídas no transtorno bipolar é semelhante entre gestante e não gestante quando há interrupção do lítio

SINTOMAS DEPRESSIVOS OU ANSIOSOS estão associados a:

  • Parto Prematuro
  • Feto Pequeno para a idade gestacional (PIG)

INCIDÊNCIA DE MAL-FORMAÇÕES FETAIS E ABORTOS ESPONTANEOS NA POPULAÇÃO GERAL SEM O USO DE QUALQUER PSICOFÁRMACO

  • Perda fetal, malformações congênitas: 2 a 3% de TODAS as gestações
  • Aborto espontâneo: 10 a 20% de todas as gestações

PRINCIPAIS PROBLEMAS


1)   Erros no Desenvolvimento (malformações, anomailias, atraso no desenvolvimento fetal

2)   Redução da Viabilidade fetal (aumento de perdas fetais, e aumento da mortalidade neonatal

3)   Complicações Neonatais

  • Toxicidade
  • Síndrome de Abstinência
  • Hemorragia Sistema Nervoso Central  (Carbamazepina pode desencadear)

4)   Complicaçôes na Infância

        Atraso Cognitivo

        Atraso nos Marcos do desenvolvimento

RISCO AUMENTADO COMPROVADO PELA LITERATURA

LÍTIO – Anomalias Cardíacas, Anomalias de Vasos Cardíacos, Anomalia de Ebstein

ANTICONVULSIVANTS (Ácido Valpróico e Carbamazepina

        Anomalias faciais, Espinha bífica, anencefalia

BENZODIAZEPÍNICOS – Fenda Palatina e Lábio Leporino

 

 

 

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO FDA (A--à X aumento do risco)

A – Estudos controlados em humanos não comprovaram risco no primeiro trimestre (psicofármacos todos estão fora desta classificação)

B – Estudos em animais não mostram Risco, mas não há estudos em humanos OU Estudos em animais mostram risco aumentado, mas estudos em Humanos não o comprovaram

C – Estudos em Animais mostram teratogenicidade, mas não há estudos em humanos

D – Há riscos claros para o fto, mas há também benefícios em certas circunstâncias (Risco de Morte)

X -  Mal- formações demonstradas em animais ou humanos, OU em ambos – os riscos superam os benefícios.

Tabela 1 – Uso de Anti-psicóticos em Gestantes

Classe

Risco Baixo A

Risco Moderado

B ou C

Risco Alto

D

Não usar

X

Atípico

 

Clozapina (B)

Risperidona (c)

Olanzapina (C)

Quetiapina (C)

Ziprasidona (C )

 

 

 

Butirofenonas

 

Haloperidol ©

 

 

Fenotiazinas

 

Clorpromazina ©

Levomepromazina ©

 

 

Notas: Apesar da Clozapina estar em Categoria B, pelo seu risco aumentado de  aplasia de medula e agranulocitose além de estudos com um pequeno Número de casos, deve ser evitada.

Haloperidol – deve ser o o antipsicótico de escolha, porque há mais estudos, é mais antigo, desde que os efeitos colaterais sejam tolerados ( e não seja preciso, por exemplo associar biperideno)

Tabela 2  - Antidepressivos Na Gestação

Classe

Risco Baixo A

Risco Moderado

B ou C

Risco Alto

D

Não usar

X

ISRS

 

Citalopram (C)

Escitalopram (c )

Fluoxetina(C )

Sertralina (C )

 

Paroxetina

 

Tricíclicos

 

Clomipramina C

Amitriptilina

Nortriptilina

 

Novos e de Dupla Ação

 

Velafaxina C

Duloxetina C

Bupropiona C

 

 

Outros

 

Trazodona C

 

 

 

Nota – Prefere-se o uso da Fluoxetina, por ser o fármaco mais estudado

 

 

3 – Ansiolíticos e Hipnóticos na Gestação

Classe

Risco Baixo A

Risco Moderado

B ou C

Risco Alto

D

Não usar

X

Benzodiazepinicos

 

Diazepam ©

Alprazolam

Lorazepam

Clonazepam

 

Não Benzo.

 

Zolpidem ©

 

 

Nota: deve-se evitar, ao máximo o uso de benzodiazepínicos na gestação. – Há pouquíssimos estudos sobre o uso de Zolpidem.

BENZODIAZEPINICOS E Recém-Nascido

  • FLOPPY BABY – puerério:      Hipotonia, Letargia, dificuldade para sugar

(Em casos de Panico grave, que possam provocar risco à parturiente, deve-se reduzir a dose de benzodiazepínico e avisar à equipe e o parto deve ser realizado num hospital com cuidado secundário, com a prsença de um NEONATOLIGISTA.

  • ABSTINÊNCIA – recém nascido: tremores, hipertonia muscular, irritabilidade, sucção vigorosa

ESTABILIZADORES DE HUMOR

Mal-formação de Ebstein altamente associada ao Uso de Lítio-A anomalia de Ebstein é uma desordem de formação da válvula tricúspide, onde ocorre uma atrialização do ventrículo direito. Tem como resultados aparentes desde a fadiga até um ICC.Deslocamento congênito para baixo, da válvula tricúspide com as folhas septal e posterior anexas à parede do ventrículo direito.

Fonte da imagem: anomaliaebstein.blogspot.com

 

Tabela 4 – Estabilizadores do Humor e gestação

Classe

Risco Baixo A

Risco Moderado

B ou C

Risco Alto

D

Não usar

X

Anticonvulsivantes

 

Lamotrigina ©

Ácido Valproico

Carbamazepina

 

Outros

 

 

Lítio

 

Nota: deve-se avaliar o risco-benefício, uma vez que a exposição do feto ao lítio no primeiro trimestre aumenta o risco de Anomalia de Ebstein – A Lamotrigina não é tão bom estabilizador de humor quanto os outros.