Belo Horizonte / MG - quinta-feira, 27 de abril de 2017

Psicofármacos na Gravidez e Lactação

PSICOFÁRMACOS NA GRAVIDEZ E LACTAÇÃO - ATUALIZAÇÃO


Introdução – Há poucos estudos e ensaios clínicos, por se imprudente expor gestantes a psicofamacos. Deve-se, sempre pesar o custo-benefício para mãe e feto na hora de se prescrever um fármaco para a Gestante/lactante. A decisão deve ser tomada pelo médico, em conjunto com a paciente  e com a família. Há o risco de não medicar e o risco de medicar.

 

ORIENTAÇÕES GERAIS


1)   Verificar Anticoncepção – Antes de se iniciar qualquer psicofármaco  em mulheres em idade fértil, uma vez que a maiora das gestações no Brasil não é planejada; Geralmente o médico é informado de que a paciente está grávida na sétima ou oitava semana de gestação; Com 7 semanas já houve formação de grandes vasos cardíacos; Carbamazepina e ácido valpróico reduzem a eficácia dos anticoncepcionais

2)   Evitar a Polifarmácia (vários fármacos)

  1. Aumenta Riscos, por isso preferir monoterapia
  2. Classificação de Risco mudam após o parto
  3. O Feto recebe maior dose de psicofármaco intra-útero do que quando está amamentando
  4. O risco de malformação é diretamente proporcional à dose do fármaco
  5. Evitar sub-doses (risco médio sem benefício algum) – é melhor fazer apenas psicoterapias nos casos leves
  6. Evitar Altas doses
  7. Quadros Leves – não medicar
  8. Primeiro Trimestre- Aumento do risco para malformações – em gravidezes planejadas deve-se interromper qualquer psicofármaco duas a três semanas antes da gestação
  9. Eletro-convulsoterapia (ECT)  é uma opção segura (para mãe e feto) em alguns quadros graves, quando feito dentro das técnicas corretas: bloco cirúrgico, com anestesista, com avaliação pré-anestésica.
  10. Utilizar fármacos mais antigos e mais estudados para se evitar “surpresas desagradáveis, “ como algum novo estudo demonstrado malformações ou teratogenicidade.
  11. Categoria de Risco do medicamento não é o único elemento decisório (gravidade do quadro, efeitos colaterais, eficácia do fármaco)
  12. Lamotrigina e Lítio têm a farmacocinética e farmacodinâmica alterada durante a gestação (clearence renal), por isso as doses devem ser alteradas.

m. Não se deve polarizar a discussão: dano ao feto/dano à mãe, pois ambos são prejudicados quando a mãe apresenta transtorno mental.

 

DEPRESSÃO E GESTAÇÃO

1)   Depressão está associada estatísticamente a :

  1. Atraso no desenvolvimento Cognitivo do Bebê   
  2. Atraso no desenvolvimento da Linguagem
  3. Aumento de VINTE (20) vezes no risco de suicídio

INTERRUPÇÃO DO LITIO (Transtorno Bipolar do Humor)

  • 52% das não gestantes apresentam recaída com a retirada do lítio
  • 58 % das Gestantes apresentam recaída, ou seja, não há diferença estatística nos dois casos.
  • 21% das gestantes que continuam com o lítio não tem recaídas – há diferença estatística
  • O índice de recaídas no transtorno bipolar é semelhante entre gestante e não gestante quando há interrupção do lítio

SINTOMAS DEPRESSIVOS OU ANSIOSOS estão associados a:

  • Parto Prematuro
  • Feto Pequeno para a idade gestacional (PIG)

INCIDÊNCIA DE MAL-FORMAÇÕES FETAIS E ABORTOS ESPONTANEOS NA POPULAÇÃO GERAL SEM O USO DE QUALQUER PSICOFÁRMACO

  • Perda fetal, malformações congênitas: 2 a 3% de TODAS as gestações
  • Aborto espontâneo: 10 a 20% de todas as gestações

PRINCIPAIS PROBLEMAS

1)   Erros no Desenvolvimento (malformações, anomailias, atraso no desenvolvimento fetal

2)   Redução da Viabilidade fetal (aumento de perdas fetais, e aumento da mortalidade neonatal

3)   Complicações Neonatais

  • Toxicidade
  • Síndrome de Abstinência
  • Hemorragia Sistema Nervoso Central  (Carbamazepina pode desencadear)

4)   Complicaçôes na Infância

        Atraso Cognitivo

        Atraso nos Marcos do desenvolvimento

 

RISCO AUMENTADO COMPROVADO PELA LITERATURA

LÍTIO – Anomalias Cardíacas, Anomalias de Vasos Cardíacos, Anomalia de Ebstein

ANTICONVULSIVANTS (Ácido Valpróico e Carbamazepina

        Anomalias faciais, Espinha bífica, anencefalia

BENZODIAZEPÍNICOS – Fenda Palatina e Lábio Leporino

 

 

 

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO FDA (A--à X aumento do risco)

A – Estudos controlados em humanos não comprovaram risco no primeiro trimestre (psicofármacos todos estão fora desta classificação)

B – Estudos em animais não mostram Risco, mas não há estudos em humanos OU Estudos em animais mostram risco aumentado, mas estudos em Humanos não o comprovaram

C – Estudos em Animais mostram teratogenicidade, mas não há estudos em humanos

D – Há riscos claros para o fto, mas há também benefícios em certas circunstâncias (Risco de Morte)

X -  Mal- formações demonstradas em animais ou humanos, OU em ambos – os riscos superam os benefícios.

Tabela 1 – Uso de Anti-psicóticos em Gestantes

Classe

Risco Baixo A

Risco Moderado

B ou C

Risco Alto

D

Não usar

X

Atípico

 

Clozapina (B)

Risperidona (c)

Olanzapina (C)

Quetiapina (C)

Ziprasidona (C )

 

 

 

Butirofenonas

 

Haloperidol ©

 

 

Fenotiazinas

 

Clorpromazina ©

Levomepromazina ©

 

 

Notas: Apesar da Clozapina estar em Categoria B, pelo seu risco aumentado de  aplasia de medula e agranulocitose além de estudos com um pequeno Número de casos, deve ser evitada.

 

Haloperidol – deve ser o o antipsicótico de escolha, porque há mais estudos, é mais antigo, desde que os efeitos colaterais sejam tolerados ( e não seja preciso, por exemplo associar biperideno)

 

Tabela 2  - Antidepressivos Na Gestação

Classe

Risco Baixo A

Risco Moderado

B ou C

Risco Alto

D

Não usar

X

ISRS

 

Citalopram (C)

Escitalopram (c )

Fluoxetina(C )

Sertralina (C )

 

Paroxetina

 

Tricíclicos

 

Clomipramina C

Amitriptilina

Nortriptilina

 

Novos e de Dupla Ação

 

Velafaxina C

Duloxetina C

Bupropiona C

 

 

Outros

 

Trazodona C

 

 

 

Nota – Prefere-se o uso da Fluoxetina, por ser o fármaco mais estudado

 

 

3 – Ansiolíticos e Hipnóticos na Gestação

Classe

Risco Baixo A

Risco Moderado

B ou C

Risco Alto

D

Não usar

X

Benzodiazepinicos

 

Diazepam ©

Alprazolam

Lorazepam

Clonazepam

 

Não Benzo.

 

Zolpidem ©

 

 

Nota: deve-se evitar, ao máximo o uso de benzodiazepínicos na gestação. – Há pouquíssimos estudos sobre o uso de Zolpidem.

 

BENZODIAZEPINICOS E Recém-Nascido

  • FLOPPY BABY – puerério:      Hipotonia, Letargia, dificuldade para sugar

(Em casos de Panico grave, que possam provocar risco à parturiente, deve-se reduzir a dose de benzodiazepínico e avisar à equipe e o parto deve ser realizado num hospital com cuidado secundário, com a prsença de um NEONATOLIGISTA.

  • ABSTINÊNCIA – recém nascido: tremores, hipertonia muscular, irritabilidade, sucção vigorosa

ESTABILIZADORES DE HUMOR


Mal-formação de Ebstein altamente associada ao Uso de Lítio-A anomalia de Ebstein é uma desordem de formação da válvula tricúspide, onde ocorre uma atrialização do ventrículo direito. Tem como resultados aparentes desde a fadiga até um ICC.Deslocamento congênito para baixo, da válvula tricúspide com as folhas septal e posterior anexas à parede do ventrículo direito.

Fonte da imagem: anomaliaebstein.blogspot.com

Tabela 4 – Estabilizadores do Humor e gestação

Classe

Risco Baixo A

Risco Moderado

B ou C

Risco Alto

D

Não usar

X

Anticonvulsivantes

 

Lamotrigina ©

Ácido Valproico

Carbamazepina

 

Outros

 

 

Lítio

 

Nota: deve-se avaliar o risco-benefício, uma vez que a exposição do feto ao lítio no primeiro trimestre aumenta o risco de Anomalia de Ebstein – A Lamotrigina não é tão bom estabilizador de humor quanto os outros.

 

PSICOFÁRMACOS E LACTAÇÃO – O transtorno mental, provoca danos tanto à mãe quanto ao bebê

  • TRANSTORNO DISFÓRICO PUERPERAL (BLUES)
    • Ocorre nos primeiros dias após o parto
    • Alguns autores consideram fisiológico
    • Até 85% de incidência em gestantes
    • Sintomatologia leve, com labilidade emocional  duração breve
    • Acompanhamento psicoterápico apenas, não medicar
  • DEPRESSÃO PUERPERAL
    • Início insidioso
    • Ocorre em 10 a 15% das puérperas
    • É o primeiro episódio depressivo de 60% das puérperas
    • A recorrência na segunda gestação é maior do que 50% e na terceira maior do qu 60%
    • História de depressão antes da gstação=> incidência maior do que 60¨%
    • Não é considerada uma patologia diferente das depressões fora do puerpério, apesar de apresentar nuances diferentes:
    • Maior labilidade do humor
    • Maior Presença de idéias obsessivas, pensamentos intrusivos e idéias de culpa
    • Maior presença de sintomas psicóticos (0,2%)
    • Quando há sintomas psicóticos (delírios ou alucinações), geralmente são focados no bebê (neném que é deformado (alucinação) ou um monstro
  • PSICOSES PUERPERAIS
    • Mais comum é o transtorno psicótico Breve F23 (CID10)- com bom prognóstico
    • Transtorno Bipolar
    • Incide em 2 a cada 1000 gestações (0,2%) sem antecedente de psicose;Aumento de 20 VEZES no risco de suicídio;    Início Agudo – nas 3  primeiras semanas

RISCO DE MEDICAÇÃO DA LACTENTE (Dados Do Sistma de Pediatria da Marina Alta, Espanha, cruzados com Academia Americana de Pediatria)

 

Tabela 5 – Antidepressivos e Lactação

Classe

Risco Baixo A

Risco Moderado

B ou C

Risco Alto

D

Não usar

X

ISRS

Fluoxetina

Sertralina  Paroxetina

 

Citalopram

Escitalopram 

 

 

 

Tricíclicos

Clomipramina

Amitriptilina

Nortriptilina

 

 

 

Novos e de Dupla Ação

 

Velafaxina

Mirtazapina

 

 

 

Outros

Duloxetina

Trazodona C

 

 

 

Há estudos longos e bastante evidência da segurança dos tricícicos em lactantes: amitriptilina, clomipramina, imipramina e nortriptilina

 

 

Tabela 6 – Antipsícóticos e Lactação

Classe

Risco Baixo A

Risco Moderado

B ou C

Risco Alto

D

Não usar

X

Atípico

Olanzapina

Risperidona

Clozapina

Quetiapina

Ziprasidona

 

 

 

Butirofenonas

Haloperidol

 

 

 

Fenotiazinas

 

Clorpromazina

 

Levomepromazina

Prometazina

(Fenergan)

 

 

         Tabela 7 – Ansiolíticos e Hipnóticos na Lactação

Classe

Risco Baixo A

Risco Moderado

B ou C

Risco Alto

D

Não usar

X

Benzodiazepinicos

 

Alprazolam

Lorazepam*

Clonazepam

Diazepam

Bromazepam

 

  • Por apresentar poucos metabólitos, é o de primeira escolha, se imprsescindível

 

  Tabela 8 – Estabilizadores do Humor e Lactação

Classe

Risco Baixo A

Risco Moderado

B ou C

Risco Alto

D

Não usar

X

Anticonvulsivantes

Ácido Valproico

Carbamazepina

Lamotrigina ©

 

 

Outros

 

 

Lítio*

 

  • *Paciente que usa lítio não deve amamentar.

CONCLUSOES


1)   Suplementação de Ácido Fólico para mulheres usando Antipsicóticos atípicos ou Anticonvulsivantes

2)   Suplementação de Vitamina K na última semana da gestação de gestante usando Carbamazepina

3)   INCIDÊNCIA DE MAL-FORMAÇÕES FETAIS E ABORTOS ESPONTANEOS NA POPULAÇÃO. GERAL SEM O USO DE QUALQUER PSICOFÁRMACO

  1. Perda fetal, malformações congênitas: 2 a 3% de TODAS as gestações
  2. Aborto espontâneo: 10 a 20% de todas as gestações

4)   Anotar no prontuário da cliente Todo o raciocínio clínico, ou seja, risco de medicar, risco de não medicar, risco para a mãe e para o fetO,potenciais, benefícios da medicação para mãe e filho – documentação que mostra o cuidado do psiquiatra

5)   Não se deve deixar a família decidir sozinha – deve-se informá-la bem e utilizar a experiência clínica, além das evidências para  acompanhar a família na decisão

6)   Evitar a “Onipotência” – primeiro passo, junto com a documentação para se evitar litígio

7)   Dar tempo à cliente e família para decidir – tempo para elaborarem uma decisão

8)   Boa relação com cliente  e família é fundamental para evitar litígios, assim como a humildade (não confundir com insegurança) do clínico.

9)   Ao sentir-se angustiado com algum caso, solicitar a opinião de um colega – mostra cuidado do clínico; e uma segunda opinião ajuda a família a tomar a decisão e a tranqüiliza.

10)               Compartilhar informações e decisões com a família.

 

BIBLIOGRAFIA

 

Aula do Dr. Carlos Cais » Médico, psiquiatra, mestre e doutorado pelo Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria da Faculdade de Ciência Médicas da Universidade Estadual de Campinas, no programa de educação contiuadada ABP.


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Andrade SE, Raebel MA, Brown J, Lane K, Livingston J,Boudreau D, Rolnick SJ, Roblin D, Smith DH,Willy ME,Staffa JA, Platt R. Use of antidepressant medications during pregnancy: a multisite study. Am J Obstet Gynecol 2008;198: 194.e1–5.

 

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Cohen LS, Altshuler LL, Harlow BL, Nonacs R, Newport DJ,Viguera AC, Suri R, Burt VK, Hendrick V, Reminick AM,Loughead A, Vitonis AF, Stowe ZN. Relapse of majordepression during pregnancy in women who maintain ordiscontinue antidepressant treatment. JAMA 2006; 295:499–507.

 

6 )Bar-Oz B, Einarson T, Einarson A, Boskovic R, O’Brien L,Malm H, Bérard A, Koren G. Paroxetine and congenital mal-formations: meta-analysis and consideration of potential confounding factors. Clin Ther 2007; 29:918–26.

 

7) Asher Ornoy, The Israeli Teratology Information Service, Israel Ministry of Health and Laboratory of Teratology, Department of Anatomy and Cell Biology, The Hebrew University Hadassah Medical School, PO Box 12272,Jerusalem 91120, Israel- Paroxetine and fluoxetine in pregnancy: a prospective,multicentre, controlled,observational study British Journal of Clinical Pharmacology- 66:5 / 695–705 / 695