Psiquiatra da Infância e Adolescência e de Adultos em Belo Horizonte - Marcio Candiani
Belo Horizonte - MG
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Deficit de Atençao (TDAH) em crianças e AdolescentesTranstorno do Déficit de Atenção e Hiperativdade (TDAH) –DDA
Em uma entrevista publicada na revista Brasileira de Psiquiatria em 2007, realizada com médicos, psicólogos e educadores no Brasil, 91% dos entrevistados nunca havia ouvido falar em TDAH. Deste universo de 9% que já ouvira falar sobre TDAH, 33% o havia sido informado pela Televisão, 25% através do jornal e apenas10, % por médicos, 9% através de livros, 9% pela escola ou faculdade, 5% pela internet Daí a quantidade de mitos, lendas e inverdade propagadas pela mídia, pelos pais e professores e pela maioria da população (no mundo todo) que não crê na existência do transtorno. Há pessoas que pensam ser uma doença inventada por laboratórios farmacêuticos para vender a "pilula da obediência". O mais importante, ao começar a falar sobre TDAH (hiperatividade) é dizer que existe tal transtorno SIM e que acomete 5% das crianças/adolescentes no Brasil (uma criança em cada sala de aula) e persiste em até 50% dos adultos. Causa prejuizos significativos no aprendizado e, se não tratado pode levar a depressao, baixa estima, prejuizo no aprendizado e abuso de substancias ilícitas. É o transtorno mental com maior evidência científica de que existe, através de estudos multicêntricos e randomizados (ver Rhode). TDAH - GNT - Entrevista TDAH
PARTE 1
Crianças e Adolescentes - Questionário para Pais fonte: Associação Brasileira de Déficit de Atenção e Hiperatividade: http://www.tdah.org.br/diag01.php
O questionário abaixo é denominado SNAP-IV e foi construído a partir dos sintomas do Manual de Diagnóstico e Estatística - IV Edição (DSM-IV) da Associação Americana de Psiquiátrica. Você também pode imprimir e levar para o professor preencher na escola. Esta é a tradução validada pelo GEDA – Grupo de Estudos do Déficit de Atenção da UFRJ e pelo Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência da UFRGS.
Versão para impressão (PDF) cliqueao lado: Questionário para Pais
Alguns adultos tiveram TDAH na infância e ainda tem alguns sintomas na vida adulta, porém em menor quantidade e sem o CRITÉRIO C ou D (isto é, não existem muitos problemas causados pelos sintomas e quando ocorrem eles aparecem apenas em uma única situação, como o trabalho, por exemplo, mas não em nenhuma outra) O diagnóstico de TDAH é feito com base nos sintomas clínicos relatados pelo indivíduo ou pelos pais e interpretado por um especialista. O Eletroencefalograma, o Mapeamento Cerebral, a Tomografia Computadorizada, a Ressonância Magnética e o Potencial Evocado não podem fornecer este diagnóstico!
Parte 2
Ver video do professor Paulo de Matos http://www.abpcomunidade.org.br/abp_tv/bem_estar/arquivos/abp_matos.html
Um bom site de informação é o da Associação Brasileira de Déficit de Atenção (ABDA): Tdah é caracterizado por um padrão de redução da atenção sustentada e altos níveis de impulsividade em crianças ou adolescentes para determinada idade e nível de desenvolvimento. No passado, pensava-se que a hiperatividade (agitação psicomotora) era um sintoma menos importante, mas atualmente pensa-se que a hiperatividade têm à ver com o pobre controle dos impulsos. Impulsividade e hiperatividade compartilham uma mesma dimensão no diagnóstico atualmente. Há três tipos de predomínio atualmente: 1) Desatento 2) Hiperativo/Impulsivo 3) Misto de desatenção e hiperatividade.
Livro que recomendo a leigos, clientes e profissionais da área: No mundo da Lua.
No mundo da Lua: Perguntas e respostas sobre Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade em Crianças, Adolescentes e Adultos; Dr. Paulo Matos; Lemos Editorial. Paulo Matos é médico Psiquiatra, professora da UFRJ, Mestre e doutor em Psiquiatrai e pesquisador e consultor do CNPq; Vice presidente da Associaão Brassileira do Déficit de Atenção. Todos os direitos foram cedidos para a Associação Brasileir do Déficit de Atenção, uma entidade sem fins lucrativos mais informações: Associação Brasileira de TDAH: http://www.tdah.org.br Para preencher os critérios de TDAH os sintomas devem estar presentes antes da idade de 7 anos, mas pode ocorrer dos comportamentos causarem prejuízo apenas depois de 7 anos na escola e outros lugares. Para ser considerado um transtorno mental, ou distúrbio, os sintomas devem ser observados em pelo menos dois locais e interferirem com o desenvolvimento do funcionamento social adequado em atividades acadêmicas ou atividades extracurriculares. O diagnóstico é excluído se há um transtorno invasivo do desenvolvimento (autismo), esquizofrenia ou outro transtorno psicótico (ex. bipolar). O transtorno tem sido identificado na literatura por muitos anos com uma variedade de nomes. No início do século passado, crianças desinibidas, impulsivas e hiperativas (muitas com dano cerebral causado por encefalite) eram agrupadas com a etiqueta de síndrome hiperativa. Nos anos 60, um gruo heterogêneo de crianças com pobre coordenação, dificuldade de aprendizado e labilidade emocional, mas sem específico dano cerebral foram descritos como tendo DISFUNÇÃO CEREBRAL MÍNIMA. Desde então, outras hipóteses foram aventadas para explicar a origem do transtorno, como condição geneticamente causada, uma vez que o uso de estimulantes (ritalina, metilfenidato, anfetaminas) provocava melhora dos sintomas. Atualmente, nenhum fator é etiologicamente relacionado ao transtorno de forma única e muitas variáveis ambientais estão ligadas à etiopatogênese da doença no modelo biopsicossocial. EPIDEMIOLOGIA 2 a 20% das crianças americanas foram consideradas com TDAH. No Brasil, estima-se que uma criança em cada sala de aula tenha o problema (5% população escolar), segundo L. Augusto Rhode. DIAGNÓSTICO Os principais sintomas de desatenção, impulsividade e hiperatividade são baseados em histórias detalhadas de um padrão de desenvolvimento precoce juntamente com a observação direta da criança, especialmente em situações que requerem atenção sustentada. Hiperatividade pode ser mais grave em algumas situações (por exemplo escola e menos marcadamente em outras (em entrevistas individuais) e podem ser menos observadas em atividades prazerosas (esportes). O diagnóstico de TDAH requer prejuízo funcional em pelo menos dois locais, por exemplo em casa e na escola . Na escola, as crianças hiperativas geralmente não seguem as regras e demandam atenção extra dos professores. Em casa, eles geralmente não obedecem aos pedidos dos pais, agem impulsivamente, mostram labilidade emocional e são explosivos e irritáveis. As crianças com predomínio de agitação psicomotora (hipercinesia) são geralmente mais encaminhadas para tratamento do que as apenas desatentas (por darem menos trabalho aos pais e professores). História escolar e relato dos professores são importantes na avaliação das dificuldades de aprendizado das crinas – se são causados por dificuldade de manter a atenção ou dificuldade de compreensão do conteúdo. O exame do estado mental pode mostrar humor deprimido, uma vez que a depressão é uma co-morbidade muito comum (a criança não consegue render na sala de aula e é criticada por colegas e pais), mas o afeto é adequado e o conteúdo do pensamento normal. ACHADOS CLINICOS Crianças pré-escolares hiperativas são facilmente incomodadas por estímulos pequenos como luz, barulho, temperatura e outros estímulos ambientais. Na maior parte das vezes os hiperativos são alertas, dormem pouco e gritam muito. Eles são mais agitados do que outras crianças e respondem mal aos ajustes ambientais e limites. Na escola, crianças hiperativas podem terminar os exames rapidamente, mas respondem apenas às primeiras perguntas Eles podem ser incapazes de esperarem ser chamados na escola e podem responder antes dos outros na escola. Em casa, eles não conseguem ficar quietos por um minuto sequer. Geralmente têm o humor explosivo ou irritável. Geralmente têm labilidade emocional, podendo ir das lágrimas às gargalhadas rapidamente. O humor deles e sua performance são variáveis e imprevisíveis. Impulsividade e incapacidade de agradecer são características. São mais susceptíveis a acidentes. Consequentemente, estas crianças têm baixa-estima. As características mais citadas em ordem de freqüência são:
75% das crianças com TDAH mostram agressividade e transtorno desafiador opositor concomitantemente, com comportamento anti-social e têm tendência ao abuso de drogas (estatisticamente comprovado). CURSO E PROGNÓSTICO Em metade dos pacientes, os sintomas persistem na idade adulta. Hiperatividade é o primeiro sintoma a remitir na idade adulta e a distratibilidade é o último. Hiperatividade geralmente não desaparece durante a infância. Persistência dos sintomas é predita por uma história familiar do transtorno, eventos de vida negativos e co-morbidade com transtorno de conduta (F91), depressão e transtornos de ansiedade. A remissão é incomum antes dos 12 anos de idade. Quando ocorre a remissão, geralmente esta se dá entre os 12 e 20 anos. A maioria dos pacientes apresentam remissão parcial e são vulneráveis ao comportamento anti-social, abuso de substâncias e transtornos do humor. Problemas de aprendizado geralmente continuam durante a vida. Em 40 a 50% dos casos, os sintomas persistem na vida a adulta. A hipercinesia (agitação) pode remitir, mas o risco de acidente e a impulsividade persistem. A família deve tentar reduzir a agressividade e evitar situações de conflitos graves em casa dentro do possível. TRATAMENTO psicofarmacológico Estimulantes – Ritalina (metilfenidato)-agonista dopaminérgico de 10 a 50 mg/dia- eficaz em amis de 75% dos casos- meia vida curta (3h) – Ritalina LA ou Concerta geralmente duram mais. Atomoxetina – Strattera (inibidor da recaptaçao de norepinefrina) – ainda não chegou no Brasil Bupropiona Venlafaxina Triciclicos – imipramina, tofranil 3 a 5mg/kg/dia Clonidina 0,1mg três vezes ao dia Referência: Kaplan & Sacdock´s - Synopsis of Psychiatry - Tenth Edition, 2007 A parte abaixo foi retirada do site da ABDA_ www.tdah.org.br O que é o TDAH? O Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) é um transtorno neurobiológico, de causas genéticas, que aparece na infância e freqüentemente acompanha o indivíduo por toda a sua vida. Ele se caracteriza por sintomas de desatenção, inquietude e impulsividade. Ele é chamado às vezes de DDA (Distúrbio do Déficit de Atenção). Em inglês, também é chamado de ADD, ADHD ou de AD/HD.
Ele é reconhecido oficialmente por vários países e pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Em alguns países, como nos Estados Unidos, portadores de TDAH são protegidos pela lei quanto a receberem tratamento diferenciado na escola.
Não, nenhuma. Existe inclusive um Consenso Internacional publicado pelos mais renomados médicos e psicólogos de todo o mundo a este respeito. Consenso é uma publicação científica realizada após extensos debates entre pesquisadores de todo o mundo, incluindo aqueles que não pertencem a um mesmo grupo ou instituição e não compartilham necessariamente as mesmas idéias sobre todos os aspectos de um transtorno.
Pelas mais variadas razões, desde inocência e falta de formação científica até mesmo má-fé. Alguns chegam a afirmar que “o TDAH não existe”, é uma “invenção” médica ou da indústria farmacêutica, para terem lucros com o tratamento. No primeiro caso se incluem todos aqueles profissionais que nunca publicaram qualquer pesquisa demonstrando o que eles afirmam categoricamente e não fazem parte de nenhum grupo científico. Quando questionados, falam em “experiência pessoal” ou então relatam casos que somente eles conhecem porque nunca foram publicados em revistas especializadas. Muitos escrevem livros ou têm sítios na Internet, mas nunca apresentaram seus “resultados” em congressos ou publicaram em revistas científicas, para que os demais possam julgar a veracidade do que dizem.
Veja um texto a este respeito e a resposta dos Professores Luis Rohde e Paulo Mattos: Why I Believe that Attention Deficit Disorder is a Myth
Ele é o transtorno mais comum em crianças e adolescentes encaminhados para serviços especializados. Ele ocorre em 3 a 5% das crianças, em várias regiões diferentes do mundo em que já foi pesquisado. Em mais da metade dos casos o transtorno acompanha o indivíduo na vida adulta, embora os sintomas de inquietude sejam mais brandos.
O TDAH se caracteriza por uma combinação de dois tipos de sintomas: 1) Desatenção O TDAH na infância em geral se associa a dificuldades na escola e no relacionamento com demais crianças, pais e professores. As crianças são tidas como "avoadas", "vivendo no mundo da lua" e geralmente "estabanadas" e com "bicho carpinteiro" ou “ligados por um motor” (isto é, não param quietas por muito tempo). Os meninos tendem a ter mais sintomas de hiperatividade e impulsividade que as meninas, mas todos são desatentos. Crianças e adolescentes com TDAH podem apresentar mais problemas de comportamento, como por exemplo, dificuldades com regras e limites. Em adultos, ocorrem problemas de desatenção para coisas do cotidiano e do trabalho, bem como com a memória (são muito esquecidos). São inquietos (parece que só relaxam dormindo), vivem mudando de uma coisa para outra e também são impulsivos ("colocam os carros na frente dos bois"). Eles têm dificuldade em avaliar seu próprio comportamento e quanto isto afeta os demais à sua volta. São freqüentemente considerados “egoístas”. Eles têm uma grande freqüência de outros problemas associados, tais como o uso de drogas e álcool, ansiedade e depressão.
Já existem inúmeros estudos em todo o mundo - inclusive no Brasil - demonstrando que a prevalência do TDAH é semelhante em diferentes regiões, o que indica que o transtorno não é secundário a fatores culturais (as práticas de determinada sociedade, etc.), o modo como os pais educam os filhos ou resultado de conflitos psicológicos. Estudos científicos mostram que portadores de TDAH têm alterações na região frontal e as suas conexões com o resto do cérebro.
A região frontal orbital é uma das mais desenvolvidas no ser humano em comparação com outras espécies animais e é responsável pela inibição do comportamento (isto é, controlar ou inibir comportamentos inadequados), pela capacidade de prestar atenção, memória, autocontrole, organização e planejamento. O que parece estar alterado nesta região cerebral é o funcionamento de um sistema de substâncias químicas chamadas neurotransmissores (principalmente dopamina e noradrenalina), que passam informação entre as células nervosas (neurônios).
QUADRO CLINICO Sintomas em crianças e adolescentes
Mexem pés e mãos, não param quietas na cadeira, falam muito e constantemente pedem para sair de sala ou da mesa de jantar.
Elas são facilmente distraídas por estímulos do ambiente externo, mas também se distraem com pensamentos "internos", isto é, vivem "voando". Nas provas, são visíveis os erros por distração (erram sinais, vírgulas, acentos, etc.). Como a atenção é imprescindível para o bom funcionamento da memória, elas em geral são tidas como "esquecidas": esquecem recados ou material escolar, aquilo que estudaram na véspera da prova, etc. (o "esquecimento" é uma das principais queixas dos pais). Quando elas se dedicam a fazer algo estimulante ou do seu interesse, conseguem permanecer mais tranqüilas. Isto ocorre porque os centros de prazer no cérebro são ativados e conseguem dar um "reforço" no centro da atenção que é ligado a ele, passando a funcionar em níveis normais. O fato de uma criança conseguir ficar concentrada em alguma atividade não exclui o diagnóstico de TDAH.
É claro que não fazemos coisas interessantes ou estimulantes desde a hora que acordamos até a hora em que vamos dormir: os portadores de TDAH vão ter muitas dificuldades em manter a atenção em um monte de coisas.
E, desde então inúmeros estudos têm demonstrado a presença do TDAH em adultos. Passou-se muito tempo até que ela fosse amplamente divulgada no meio médico e ainda hoje, observa-se que este diagnóstico é apenas raramente realizado, persistindo o estereótipo equivocado de TDAH: um transtorno acometendo meninos hiperativos que têm mau desempenho escolar.
Muitos médicos desconhecem a existência do TDAH em adultos e quando são procurados por estes pacientes, tendem a tratá-los como se tivessem outros problemas (de personalidade, por exemplo). Quando existe realmente um outro problema associado (depressão, ansiedade ou drogas), o médico só diagnostica este último e “deixa passar” o TDAH.
Mas em geral o indivíduo lembra de um apelido (tal como “bicho carpinteiro”, etc.) que denuncia os sintomas de hiperatividade-impulsividade e lembra de ser muito “avoado”, com queixas freqüentes de professores e pais.
Por exemplo, pode ser difícil para uma pessoa com TDAH determinar o que é mais importante dentre muitas coisas que tem para fazer, escolher o que vai fazer primeiro e o que pode deixar para depois.
Em conseqüência disso, quem TDAH fica muito “estressado” quando se vê sobrecarregado (e é muito comum que se sobrecarregue com freqüência, uma vez que assume vários compromissos diferentes), pois não sabe por onde começar e tem medo de não conseguir dar conta de tudo. Os indivíduos com TDAH acabam deixando trabalhos pela metade, interrompem no meio o que estão fazendo e começam outra coisa, só voltando ao trabalho anterior bem mais tarde do que o pretendido ou então se esquecendo dele. Características das prescrições no transtorno de deficit de atenção/hiperatividadeExcelente artigo de revisão sobre o uso de psicoestimulantes Camargos Jr., Walter and Nicolato, Rodrigo J. bras. psiquiatr., 2009, vol.58, no.3, p.195-199 http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0047-20852009000300009&lng=pt&nrm=iso |
