Quando e como utilizar um psicofármaco em crianças e adolescentes?

 

É cada vez maior o acesso da população à informação e o uso de psicofármacos em crianças e adolescentes. Mesmo com toda a confusão feita pela mídia sobre o uso ou não de psicofármacos na infância (principalmente o metilfenidato para TDAH), é indiscutível a eficácia dos psicofármacos na atenuação do sofrimento dos pacientes com transtornos mentais.

 

O uso de psicofármacos em crianças é relatado por Bradley em 1937 e em estudos mais rigorosos e controlados na década de 60 (Riddle, 1995), com o início de anfetaminas nos transtornos de conduta.

 

 

BIRMAHER, Crianças e Adolescentes com transtorno Bipolar, Armed, 2009.

http://www.livrariaresposta.com.br/v2/produto.php?id=5922

José Raimundo Lippi, 1977 ( http://wwo.uai.com.br/UAI/html/sessao_2/2009/04/20/em_noticia_interna,id_sessao=2&id_noticia=106983/em_noticia_interna.shtml) cita as etapas historicamente importantes do uso de psicofármacos em crianaças:

 

• Uso de anfetaminas para transtorno de conduta entre 1931 e 1940 (Bradley)
• Resultados favoráveis publicados por Bender e Bradley em 1942 com o uso de anfetaminas em transtornos hipercinéticos.
• Em 1963 Michaux escreve um capítulo inteiro de seu livro sobre o uso de fármacos em crianças.
• Em 1964 há o relalto de maior eficácia com o uso de medicamentos e psicoterapia por Eisemberg.

 

Com o surgimento de uma Psiquiatria Securitária predominantemente patrocinada pelos grandes grupos farmacêuticos (Assunção & Kukzinsky, 2008), houve um grande avanço na área e uma supervalorização e u m superdimensionamento dos alcanes e  da “importância da farmacoteraipia, colocando em cheque outras modalidades terapêuticas.” (Veja também o site do autor: www.psiquiatriainfantil.com.br)

 

http://livrariadopsicologo.com.br/descricao.asp?cod_livro=AS2212

Psicofarmacoterapia na Infância e Adolescência; Assumpção e Kuczynsky, Atheneu, 2008

 

 

Assunção mostra em seu livro Psicofármacoterapia na Infância e Adolescência as “grandes disparidades entre o uso e não uso de anfetaminas desde 1950, mesmo tendo sua eficácia amplamente apurada, justificada talvez, pelas diferentes metodologias diagnósticas de TDAH, excesiva medicalização e, talvez, propaganda excessiva sobre detrerminados aspectos medicamentosos”.- Ed. Atheneu, 2008.

 

Quando medicar? crianças e adolescentes: (Kuscher, 2000)

 

• Quadro clínico grave que cause sofrimento ao cliente ou familiares
  Nível de incapacidade para o sujeito em questão
• Eficácia comprovada (mais de 75% de resposta)
• Boa tolerabilidade
• Segurança no uso
• Efeitos colaterais

• Tempo prévio de uso da medicação

 

Benefícios a curto prazo:

• Melhora do comportamento alvo
• Redução da agressivdade
• Melora do contato social e familiar
• Melhora do desmepenho escolar
• Melhora secundária da auto-estima

Benefícios a Longo prazo

• Menor exposição a complicaçãos decorrentes do quadro clínico (uso de drogas illícitas, inadaptação social, baixa-estima)

 

A maioria dos fármacos utilizados em crianças não foi objeto de ensaios clínicos rigorosos e seu uso baseia-se na experiência com adultos (Remshimidt, 1994):

 

Escolha do medicamento

• Primon non nocere (primeiro não provocar dano)
• Informar o paciente e sua família sobre efeitos terapêuticos e colaterais

 

O referencial teórico da Psiquiatria Infantil no Brasil  foi alterado com a figura de Krynsky, profundamente influenciado pela Psiquiatria francesa, embasada em referências psicodinâmicas e psicanalíticas.

 

http://livrariadopsicologo.com.br/descricao.asp?cod_livro=AS0434

 

Tratado de Psiquiatria da Infância e Adolescência, Assumpção & Kuczynski; Atheneu, 2003

 

 

Nos anos 50, houve a  descoberta dos efeitos sedativos da clorpromazina. Mesmo assim, continua-se a utilizar insulinoterapia e eletroconvulsoterapia (Lippi, 1972), além da leucotomia pré-frontal em menores (Krynsky (1949) para redução de quadros de agressividade, irritabilidade  e “tendências perversas”.

 

Com a chegada da Antipsiquiatria no Brasil (Basaglia, 1994), foi fundada a primeira comunidade terapêutica , a instituição Leo Kanner, em Porto Alegre. – entidades com grande influência psicanalítica e antipsiquiátrica.

 

 A chegada maciça da psicanálise ao Brasil, (Ilda Moreno, Maurício Knobell), fez com que a psiquiatria da Infância e adolescência perdesse, a cada dia, sua identidade médica.

 

O uso de psicofármacos naquela época era relatado pelo uso do haloperidolol, procloropenazina, tioproperazina, trifluoperazina, clorpromoazina e outros em psicoses agudas.

 

O autismo passa a ser tratado com flufenazina; os antidepressivos tricíclicos são utilisados  nas “psicoses processuais – pelo predomínio dos modelos psicodinâmicos e psicanalíticos, apesar de haver vário leque de psicofármacos, eles são utilizados com extremada parcimônia.

 

Nos anos 70, com a influência da psiquiatria norte-americana e a chegada de um modelo de pensamento empírico-pragmático, novos modelos classificatórios e novos antidepressivos e neurolépticos atípicos.

 

Estratégias para escolha de Psicofármacos em Crianças e Adolescentes:

 

• Identificar Sintomas-alvo a serem reduzidos
• Escolha da menor droga (custo/benefício) em termos de efeitos colaterais, posologia e preço do medicamento
• Orientar pais e a criança o motivo do uso da medicação (para reduzir os medos e preconceitos contra psicofármacos, aumentar a adesão ao tratamento)
• Informar efeitos colaterais possíveis e mais prováveis (para tentar evitar o abandono do tratamento com efeitos colaterais leves e comuns ao inicio do tratamento)
• Iniciar com doses baixas e aumento gradual (para reduzir efeitos colaterais) e evitar toxicidade
• Não utilizar outros tratamentos farmacológicos concomitantes (para evitar confusão em relação aos benefícios e efeitos colaterais).

 

Tratado de Psiquiatria da Infância e Adolescência, Melvin Lewis. 3a ediçao

 

Explicar e orientar sobre o mito de que, por ser criança, o paciente deve utilizar quantidades menores de meedicamentos:

• Estômago menos ácido na criança provocando absorção mais lenta de e anfetaminas (ritalina), anticonvulsivantes (valproato, carbamazepina) e antidepressivos (sertralina).
• Flora intestinal menos diferenciada e em menor quantidade provocando menor absorção de fenotiazinas (stelazine, melleryl, amplictil, por ex.)
• Menor Proporção de gordura corporal no adulto, que provoca menor presença de drogas lipofílicas (solventes em gordura) no plasma
• Maior proporção de água extracelular  na criança em relação ao adulto (lítio, por exemplo) com baixa concentração plasmática de medicamento distribuído através da água corporal.

Classe do Medicamento	Dose
Anticonvulsivantes	Nível Sérico
Carbamazepina	5 a 12mg/L
Clonazepam	0,5 a 4mg/dia
Ácido Valpróico	50 a 100mg/L
Outro
Carbonato de Lítio	0,4 a 1,0 mEq/L
Antidepresivos Tricíclicos
Imipramina	3 a 5mg/kg ao dia
Clomipramina	3 a 5 mg/kg ao dia
Inibidores Seletivos da Recaptura de Serotonina
Fluoxetina	10 a 60mg/dia
Fluvoxamina	50 a 300mg/dia
Paroxetina	10 a 60mg/dia
Citalopram	10 a 60mg/dia
Sertralina	25 a 200mg/dia
Inibidores seletivos da recaptura de serotonina e noradrenalina
Venlafaxina	37,5 a 150mg/dia
Mirtazapina	15 a 45 mg/dia

Fonte dos dados da tabela: www.rxlist.com

 

Bibliografia

 

1)    Tratado de Psiquiatria da Infância e Adolescência, Kukzinsky e Assunpção, 2004.

2)    ASSUNÇÃO E KUCZYNSKI -Psicofarmacoterapia na Infância e Adolescência, ATHENEU, 2008

3)    LEWIS, Tratado de Psiquiatria da Infância e adolescência

4)    BIRMAHER – Crianças e adolescentes com transtorno bipolar; guia referendado e acessível para pais, artmed2009

5)    LEE-FU-I – Transtorno Bipolar na infância e Adolescência, 2007.

6)    STUBBE, DOROTHY, Psiquiatria da Infância e Adolescência, Artmed 2008, Porto Alegre.