Transtorno Bipolar com Início na Infância e Adolescência (TBIA)

Guia para cuidadores de pessoas com transtorno bipolar

Lesley Berk (Editado no Brasil por Márcio Gerhardt Soeiro de Souza; Ricardo Alberto Moreno e Vasco Videira Dias; Editora Segmento Farma;São Paulo: 2011) -

"é permitida a reprodução deste material sem fins comerciais, embora a obra tenha direitos autorais, desde que citada a fonte.

Recebi este Guia no congresso e achei muito útil.

Quem tiver interesse, pode baixar nos links abaixo:

http://migre.me/7iG1d

http://migre.me/7iFR1

 

Desde a década de 70 a ocorrência de transtornos do humor em crianças e adolescentes vem chamado a atenção dos estudiosos. Kraepelin já falava de crianças com menos de 10 anos portadoras de “Psicose  Maníaco Depressiva”.

 

Ainda há dúvidas  e controvêrsias relativas à incidência, caracterísiticas clínicas, curso da doença e prognóstico, segundo Carlson, 2003.

 

As  revisões bibliográficas de pesquisas epidemiológicas e fenomenológicas de doenças do humor nesta idade mostra que as principais dificuldades são a falta de especificação e uso variado e não padronizado de critérios diagnósticos para a população infantil estudada.

 

Sabe-se que a idade e o nível de desenvolvimento psicológico de uma criança são fatores determinantes na expressão de sinais e manifestações clínicas de qualquer doença.

 

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Livro Transtorno Bipolar na Infância e Adolescência - Lee Fu I

 

 

Transtorno Bipolar na Infância e Adolescência: Aspectos clínicos e Comorbidades; Lee Fu I e Borati, Artmed, 2010

http://www.artmed.com.br/WEB-PRODUTOS/produto_detalhe.aspx?id_produto=2858

 

 

As alterações na prevalência e incidência do TBIA em diversos estudos parecem decorrer de caracterísiticas consideradas típicas em adultos serem regra e não exceçãoe m crianças, por  isso muitos profissionais da saúde nem chegam a incluir o transtorno bipolar como possibilidade de diagnóstico quando avaliam uma criança.

 

Características comuns a crianças e adolescentes (e incomuns em adultos): estaods mistos, ciclos rápidos, presentça de sintomas psicóticos, altas taxas de comorbidade e prejuizo psicossocial severo (Sanchez, 1999).

 

Crianças com transtorno bipolar são, frequentemente diagnosticadas com TDAH (transtorno do déficit de atenção e hiperatividade)  pelos sintomas de hiperatividade, agressividade e comportamento anti-social.

 

Adolescentes com transtorno bipolar são muitas vezes diagnosticados com o portadores de esquizofrenia ou transtorno de personalidade pelos sintomas de desorganização ou explosão.

 

A exposição a fatores psicossociais e psicodinâmicos é a regra em clientes com transtornos mentais na infância e adolescência.

 

 

Epidemiologia

 

Adultos com transtorno bipolar, apresentam durante metade de suas vidas, sintomas sub sindrômicos ou depressão (a mania ou hipomania são, geralmente raros ou pouco duradouros na maioria dos pacientes).

 

Em jovens, quanto mais cedo ocorre um episódio depressivo, maior a chance de ser uma depressão bipolar (Segundo Dóris Hupfeld Moreno).

 

Em adultos bipolares do tipo I (mania e depressão, 1,5% da população), o diagnóstico pode demorar 10 anos em média para ser feito.

 

Em adultos bipolares tipo II, pode-se demorar 13 anos em média para se fazer o diagnóstico, uma vez que a hipomania é mais difícil de ser identificada.

 

Foram consultados, em média, 4 médicos e os pacientes receberam mais de três diagnósticos incorretos (Moreno).

 

Vários fatores contribuem para a demora do diagnóstico em adulto: pacientes não se queixam de sintomas hipomaníacos e maníacos e o médico nãoos investiga sistematicamente. Além de faltarem instrumentos adequados para avaliação de hipomania e estados mistos. 

 

O transtorno bipolar ainda é considerado “raro”, apesar de 50% dos deprimidos tratados  em ambulatório ser bipolar tipo I ou II) e grave (ignoram-se formas leves e crônicas), piorando o preconceito contra o diagnóstico, tanto do psiquiatra como do paciente.

 

Este preconceito é ainda maior quando se trata do transtorno bipolar na infância e adolescência, como ocorria há 20ª nos em relação à depressão maior.

 

As conseqüências da demora no diagnóstico e tratamento podem nefastas: piora do prognóstico, com aumento do risco de suicídio, de abuso ou dependência de drogas, prejuízo no aprendizado e socialização, interferência no desenvolvimento da personalidade, complicações iatrogênicas (induzidas pelo tratamento inadequado), perda de qualidade de vida e problemas legais.

 

Em adultos, um dos principais estudos para avaliar a prevalência de hipomania e do espectro bipolar foi o de Angst ET AL (2003), que acompanhou 5 mil pacientes dos 19 aos 40 anos, denominado estudo de Zurique. Utilizando critérios do DSM IV (Manual de Estatística e diagnostico padronizado para pesquisas no mundo, em inglês), a prevalência de hipomania foi de 5,5% e do espectro bipolar 10,9%.

 

O estudo acima observou que a hipomania dura, geralmente, de um a três dias (o DSM IV fala em 4 dias). Além disso, o uso de uma escala de avaliação de Hipomania or Angst, que media “overactivity”, (aumento da energia, aumento das atividades, viajar muito, conversar muito, estar mais ocupado, sentir-se menos cansado, necessitar menos de sono) sintomas que tragam conseqüências sociais ou são percebidos por outros.

 

Se a criança estiver com “energia sobrando”, deve-se desconfiar de hipomania e não pensar apenas e m TDAH e TR. Conduta. (Moreno).

 

Os poucos estudos que investigaram sintomas subsindrômicos de transtorno bipolar, mostraram características sugestivas de personalidade Hipertímica (expansividade, excitabilidade, necessidade de atenção e admiração , de reafirmação) ou depresiva.

 

Os principais preditores do Transtorno Bipolar adulto foram mãe bipolar e história precode de transtorno disruptivo crônico. (Lapalme, ET AL 1997).

 

O estudo MECA ( Methods for the Epidemiology of Child and Adolescent Metntal Disorer, 1992) foi realizado em 1285 indivíduos de 9 a 17 anos mostrou uma prevalência de seis mese em mania de 1,2% e 0,6% em hipomania. Nesta amostra houve uma correlação positiva entre mania e risco aumentado de suicídio (um terço das crianças teem mania teve ideação ou tentativa de suicídio).

 

No National Comorbidity Survey (NCS), que avaliou 8098 pacientes de 15 a 54 anos nos EUA, havia 468 adolescentes de 15 a 17 anos, com prevalência de Trantorno bipolar tipo I de 1,3 % ao longo da vida. (Moreno).

 

 

Depressão como primeira manifestação de Transtorno bipolar

 

Dentre crianças e adolescentes deprimidos, 20 a 30% têm possibilidade de desenvolver episódios maníacos em até 24 meses subseqüentes (Lee Fu I). Geller (1994) e Akiskal afirmaram que mais da metade dos pacientes com transtorno bipolar já teve episodio de depressão maior.

 

As características do episódio depressivo do TBIA são, segundo Sahcez ET all, 199; González-Tejeras etal, 2005):

• Início muito precoce (antes dos 13 anos)
• Presença de lentificação psicomotora alternada com agitação
• Presença de sintomas psicóticos
• Reações de (hipo) mania após uso de antidepressivos
• Hipersônia (aumento do sono)  e Hiperfagia (aumento do apetite)
• História familiar positiva para transtorno bipolar

 

Mania, Hipomania e Transtorno Bipolar na Infância e Adolescênica (Lee Fu-I) - 2009

 

A) Características Clínicas

 

A Mania, em adultos se caracteriza por mudança de humor para elação (arrogância, altivez, euforia ou irritação, sintomas de grandiosidade, auto estima inflada, redução da necessidade de sono, logorréia (falar sem parar, fuga de idéias, pensamento acelerado, aumento da distraibilidade, agitação psicomotora e aumento de variedades de atividade (social, sexual, profissional ou escolar) e diminuiçaão da crítica (gastos exagerados, aventuras sexuais ou investimentos imprudentes).

 

 

 

Crianças e Adolescentes com Transtorno Bipolar; Guia Referenciado e acessível para pais; Birmaher, Artmed, 2009

http://www.artmed.com.br/WEB-PRODUTOS/resultado_busca.aspx

Em crianças  pode aparecer apenas uma piora de comportametos inadequados (disruptivos) que antes já existiam) – frequente mudança de humor (labilidade), distúrbios do sno ( insônia, pesadelo, falar dormindo, sonambulismo), dificuldade de concentração, aumetno de atos impulsivos e consequente piora da interação social). (Carlson, 1998).

 

Ocorrência de sintomas de Mania em 93 pacientes de 6 a 17 anos (57 meninose e 36 meninas – Geller ET AL, 2000).

Sintoma	%
Agitação Psicomotora	99
Humor Irritável	98
Fala acelerada	97
Aumento da energia	97
Humor eufórico	89
Distraibilidade	94
Aumento da sociabilidade	66
Atitudes Arriscadas	66
Comportamentos inadequados, risos sem motivo	63
Sintomas psicóticos	60
Fuga de idéias	57
Pensamento concreto	50
Delírio de Grandeza (Megalomania)	51
Pensamento Acelerado (taquipsiquismo)	46
Hipersexualidade	43
Redução da necessidade de sono	40
Aumento da produtividade	33

 

Exemplos de manifestações de transtorno bipolar em Mania, segundo Geller, 200, e 2002 e casos clínicos do Ambulatório de Lee Fu-I (ATA-Sepia em são Paulo)

 

HUMOR ELEVADO OU EXPANSIVO

A): Garoto de 7 anos levado à diretoria da escola por fazer palhaçadas e dançar na sala de aula quando toso estão quietos; diz “não consigo parar de rir”;

 

B) Menina de 11 anos dizendo não estar feliz... “Estou muito, muito feliz e nem sei porque; não pode ser só porque vou tomar sorvete”.

 

GRANDIOSIDADE

 

A) Garota de 10 anos que começa a dara aulas “porque a professora ensina tudo errado” e recusa-se a fazer as tarefas propostas “porque já sabe tudo”, apesar de tern notas baixas.;

 

B) Garoto que rouba um carrinho da loja porque queria simplesmente ter um . Ele sabe que é errado, mas ao contrário dos outoros, aquilo não seria errado para ele

 

HUMOR IRRITADO OU EXPLOSIVO

A)   Menino de 10 anos irrita-se aor rececber uma resposta negativa ao seu pedido de ir à lanchnete. Sua irriataçao torna-se cada vez mais intensa ei nconrolável até agrediar a ma~e a socos ee pontapés, quebrar o vidoro da janela da loja e fica assim por uma hora.

 

AUMENTO DA ENERGIA E NIVEL DE ATIVIDADE

A)   Menina de 8 anos qrelata que, após ficar uma semana sentindo muita “dor” e vontade de chorar, passou a ter vontade de fazer muitas coisas, andar de bicicleta pular o dia todo, brincar sem parar... Dizia “Eu fazia tanta coisa, tanta coisa,... não sei como não ficava cansada..”.

 

PENSAMENTO ABUNDANTE E ACELERADO

A)   Criança diz “Tem tanta coisa pra pensar e vem tudo de uma vez

B)   Menina de 98 a nos fala, apontando para a testa “Eu preciso colocar um semáforo aqui dentro, meus pensamtos estão a mil por hora”

C)   Menino de 10 anos não quer mais ir á escola, porque está cheio de letras, números e palavras dentro do seu cérebro.

 

DESINIBIÇÃO SOCIAL

A)   Menina de 6 anos traz para casa dois homens que acabara de conhecer na rua, para almoçar, refreindo serem seus amigos

B)   Criança fala muito mais do que habitual, contando para colegas de classe detalhes da intimidade do dívórcio de seus tios.

C)   Garoto fala com todos e “chama de amigo todos em um restaurante

 

TAGARELICE

A)   Gartoa de 8 anos: “Tem horas que tenho que falar, falar e falar; falo até se tomei banho pra tia da cantina.. nada a ver”

B)   Menino fala muito e sem parar com passageiros de metrô ou ônbius. Em casa, segue os familiares para qualquer cômodo, falando detalhes de sua atividade diária.

 

HIPERSEXUALIDADE

A)   Garotod e 9 anos fez propostas de casamento a todas as professoras e colegas e garante que é excelente amante. Na escola, dança e baixa as calças para exibir órgão sexual.

B)   Menio de 9 anos aponta para algumas médicas: quero uma loura, uma morena e uma chinesa, “quero todas as panteras”. Vai até elas e as abraça, tentando beijá-las na boca

 

BRINCADEIRAS E RISOS INAPROPRIADOS

A)   Criança de 11 anos começa a rir alto e a provocar as crianças do lado durante o culto em sua igrej,a quando ninguém mais o está fazendo

B)   Garoto de 12 anos insiste em contar piadas durante as  aulas e no cinema

 

ENVOLVIMENTO EM SITUAÇÕES ARRISCADAS

A)   Garota de 8 anos chuta e soca um cavalo adulto porque o animal não permitiu que ela montasse

B)   Menino de 9 anos que r pular do 3º andar e “promete ao irmão que vai cair de pé” porque é mais do que um gato”.

 

 

A medicina ainda não possui exames de sangue, radiológicos (tomografia, ressonância nuclear magnética, Tomografia por Emissão de Fóton Único-SPECT, ou PET- tomografia por emissão de pósitrons) ou de estudo cerebral  (Eletroencefalograma) para confirmar o diagnóstico de qualquer transtorno psiquiátrico.

 

O único modo de se dar um diagnóstico de transtorno bipolar é através de informações atuais da criança, dos pais, professores e acompanhantes. Por isso as informações prestadas pelos pais e pelos clientes são fundamentais para o futuro bem-estar da criança/adolescente.

O diagnóstico psiquiátrico depende do conhecimento do clínico (psiquiatras, psicólogos e outros profissionais da saúde mental).

 

 

O clínico deve informar à criança ou adolescente que a maior parte das informações que ele comunica ao entrevistador são confidenciais, exceto as idéias ou comportamnetos que possam ser perigosos para a criança ou para terceiros.

 

Um bom clínico deve levar em conta o desenvolvimento cognitivo, social e emocional da criança, além dos problemas dos próprios pais, as idéias (e preconceitos) das famílias sobre o transtorno mental da criança eo contexto cultural e social da família.

 

Escala de Avaliação de Mania em Crianças – versão para pais (Pavuluri, 2006).

 

As perguntas abaixo referem-se ao humor e comportamento de seu filho. Considere problema o que causar transtorno e o que estiver além do que é normal para a idade da criança. Por exemplo, preencha o campo “nunca” se o comportamento não estiver causando problema..

 

 

Seu filho ou filha:	Nunca (0)	Raramente/ Um pouco (1) pouco / causando problema.. a. anstorno e o que estiver alu filho.	Às Vezes/ Moderado (2)	Frequente Grave (3)
Fica mal-humorado ou furioso por horas ou dias seguidos?
Acredita ter poderes irreais incomuns, podendo tentar agir baseado nisso causando problemas?
Períodos de intensa euforia, por horas ou dias seguidos, como se estivesse no “topo do mundo”?sso causando problemas?
Acha que pode fazer qualquer coisa (melhor jogador), ou fazer tudo o que quiser – além do normal para a idade?
Tem períodos de energia exagerados?
Tem períodos em que fala muito , fala alto demais ou a “mil por hora”?nergia exagerados?o o que quiser - aldor), ou fazer tudo al
Precisa dormir menos do que o normal sem sentir-se cansado no outro dia?
Corre de um lado para o outro fazendo coisas sem parar?
Fala tão rápido que muda de um assunto para o outro?
Tem épocas em que pensa tão rápido que não consegue desacelerar o pensamento? “Minhas palavras não acompanham minhas idéias”
Vê coisas que ninguém mais vê?
Tem pensamentos estranhos ou de desconfiança?
Tem ataque de fúria intensos e prolongados?
Ouve vozes que ninguém mais ouve?
Tem alterações rápidas no humor?
Faz piadas ou trocadilhos demais, ri alto demais ou fala coisas bobas – além do normal para a idade?
Faz coisas arriscadas e impensadas (gastos excessivos, pular de grandes alturas)?
Mais desinibido socialmente do que o habitual?
Fala com estranhos e se aproxima deles mais do que o comum para a idade?
Produtivo demais ou Altamente Criativo – diferente do que sempre fora?
Tem dificuldade de se concentrar e se distrai facilmente com o que acontece em seu ambiente?

 

 

Uma soma de respostas dos pais que pontue 35 ou mais sugere transtorno bipolar do humor. Imprima esta tabela marcada e leve ao psiquiatra da infância de sua confiança.

 

Para saber mais:

1) Transtorno Bipolar na Infância e Adolescência; Guia para pais e médicos; Artmed, 2009, Birmaher.

2) Transtorno Bipolar na Infância e Adolescência; Lee Fu-I , Segmento  Farma Editores, 2007 e 2009 (Co-morbidades).

3) Doença Maníaco-Depressiva (Transtorno Bipolar e Depressão Recorrente); Goodwin e Jamison, Artmed, 2009, segunda Edição.

4) Geller, Transtorno Bipolar na Infância e Adolescência

5) Temperamento Forte e bipolaridade; Diogo Lara.