Transtorno do  Humor Bipolar em Crianças e Adolescentes

Fonte: WWW.bpkids.org (para profissionais  e familiares)

 

 Livro que recomendo: Crianças e Adolescentes com transtorno biplar - guia referendado e acessível para pais; Boris Birmaher - Ed. Artmed, 2009;

* A importância do diagnóstico adequado e da intervenção precoce

* pesquisas de ponta indicam como ajudar seu filho

* técnicas terapêuticas e estratégias de aprendizagem para pais

* Estratégias de prevenção de suicídio

Birmaher, Boris: MD, professor de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de Pittsburgh, Pensiilvánia, é um dos maiores pesquisadores dos Estados Unidos no campo do transtorno bipolar em crianças e adolescentes. Atual diretor do Serviço para crianças e Adolescentes bipolares no Western Psychiatric Institute and Clinic.

* Tradução: Daniela Bueno; Consultória e revizão técnica - Cristian Patrick Zeni

Texto baseado em aula do Professor: Dr. Luis Augusto Rohde » Mestre e doutor em clínica médica pela Universidade Federal do Rio GrandedoSul;Professor adjunto do departamento de psiquiatria da Universidade Federal do rio Grande do Sul; Professor colaborador da pós graduação em Psiquiatria da USP; Editor da revista brasileira de psiquiatria e Editor Internacional do Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry;Membro do corpo editorial de outros jornais como o American Journal of Medical Genetics e Journal of Attention Disorders;

Importância do Diagnóstico precoce:

• Causa grave prejuízo ao desenvolvimento emocional das crianças e adolescentes
• Está associado a altas taxas de suicídio, problemas escolares, comportamentos de risco como promiscuidade sexual, abuso/dependência de drogas, assim como altas taxas de recorrência e baixas taxas de remissão Completa, Pavuluri 2002

EPIDEMIOLOGIA

• Os poucos estudos epidemiológicos existentes mostram uma baixa prevalência, porém nenhum estudo foi feito especificamente para avaliar THB em crianças pré-púberes e apenas um estudo foi conduzido em adolescentes (encontrou prevalência ao longo da vida de 1% (bipolar I ou II), Lewinshon 1995
• Harvard, avaliação de 983 sujeitos bipolares adultos – a maioria iniciou os sintomas antes dos 18 anos  d Idade
• Quais seriam as razões para baixa detecção do THB em crianças?
  • Problemas nos instrumentos de detecção (KSADS, DAUBA, DISC)?
  • Apresentação clínica diferente? Características atípicas
    • Humor irritável (tempestade afetiva)
    • Crises Graves de Descontrole do Impulso
    • Curso crônico (não episódico)
    • Ciclos Rápidos (sintomas maníacos  e depressivos ao mesmo tempo)
    • Sintomatologia Mista
    • Inicia mais comumente com sintomas depressivos
    • História familiar positiva
    • Alta taxa de co-morbidades:  TDAH (Hiperatividade) ou TC (tr. Conduta)
    • Ou pelo menos sintomas de TDAH ou TC inicialmente
    • Euforia SEM  irritabilidade está presente em um número reduzido de crianças e adolescentes com THB (Tramontina, 2003)
    • A Grande maioria tem irritabilidade sem euforia ou irritabilidade COM euforia (Tramontina, 2003)

MANIA ATÍPICA EM ADULTOS (Mc Elroy, 1992)

• 31% dos casos
• Casos mais severos de mania
• Humor irritável (ao invés de eufórico)
• Início na infância ou adolescência
• Duração mais longa da doença
• Resposta pobre ao lítio

DIAGNÓSTICO CID 10 ou DSM IV – episódio maníaco

DSM IV – A grande maioria das crianças e adolescentes pertence ao Espectro Bipolar e não preenche os critérios diagnósticos abaixo (mania atípica, como citado acima)

A) Episódio de alteração do humor (persistentemente elevado, expansível ou irritável) com duração de pelo menos uma semana (Tipo I) – mínimo 4 dias de duração (Tipo II)

B)  Durante o período de alteração do Humor, três ou mais dos seguintes sintomas,  (quatro, se o humor for apenas irritável) estiverem presentes de forma persistente num nível significativo:

•  
  • auto-estima  inflada ou grandiosidade
  • Diminuição da Necessidade de Sono
  • Pressão para falar
  • Fuga de idéias
  • Taquipsiquismo (aceleração do pensamento)
  • Distratibilidade (distrai-se facilmente com qualquer estímulo externo)
  • Agitação Psicomotora ou aumento da atividade dirigida a objetivos específicos
  • Excessivo envolvimento em atividades prazerosas com alto potencial para conseqüências desastrosas ou negativas

TRANSTORNO BIPOLAR SEM OUTRA ESPECIFICAÇAO (SOE)

• Tipo mais comum na infância e adolescência, Biederman, 1998
• Sintomas de Tr. Bipolar, com prejuízo acadêmico ou social, ou sofrimento clínico significativo, que não preenchem todos os critérios do DSM para TB  I ou II,
• Exemplo: sintomas de hipomania ou mania menores do que 3 dias, Hipomania sem sintomas de depressão Maior (Ciclotimia),  Sintomas maníacos ocorrendo apenas 4 horas do dia com prejuízo  significativamente significativos

DIAGNOSTICO E CARACTERIZAÇÃO CLINICA

NIMH (Instituto Nacional de Saúde Mental), 2003 – Fenótipos Clínicos do TBH Infantil (Leibenluft, 2003)

• THB tipo I CLÁSSICO (Euforia e Grandiosidade- sintomas cardinais da doença)
• Tipo II CLÁSSICO (menos de 4 dias de duração)
• MANIA SOE (THB I ou II com Irritabilidade ao invés de euforia)
• FENÓTIPO CLÍNICO ABRANGENTE –Curso crônico, sem sintomas clássicos, mas com extrema irritabilidade e hiper-sexualidade

AVALIAR OS SINTOMAS DE ACORDO COM O NÍVEL DE DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA/ADOLESCENTE:

• IRRITABILIDADE: Tempestade afetiva (severa desregulação do humor), crises marcadas de agressividade no ambiente escolar ou em casa
• GRANDIOSIDADE :  Confrontação e desrespeito acentuados com os professores (falta de respeito aos limites de geração), com agressões verbais  e às vezes físicas
• HIPERSEXUALIDADE: Baixar as calças dos colegas no recreio,uso excessivo ou inadequado do tele-sexo, masturbação excessiva ou inadequada- às vezes em locais inadequados (Diferencial com Abuso Sexual)
• INCERTEZAS DIAGNÓSTICAS : DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• O THB infantil SOE e/ou apresentação fenotípica abrangente fazem realmente parte do espectro bipolar?
•  Quão similares são estas da apresentação clássica em relação às características clínicas, evolução e resposta ao tratamento?
• A euforia e grandiosidade (sintomas cardinais) e ou episodicidade são realmente necessárias para o diagnóstico?
• Estudos mostram que pacientes com episódios mais graves com tentativas de suicídio apresentam história familiar positiva mais comumente (Episodicidade) em relação aos que apresentam o curso Crônico da doença.
• Os que ciclam em fases, apresentam mais sintomas do critério B (ver DSMIV)

• Birmaher, 2006  - O TEMPO DE RECUPERAÇÃO é maior, ou seja, é mais demorado o retorno ao estado normal dos pacientes com as formas SOE ou atípicas, do que nos pacientes com as formas clássicas (Tipo I ou II)
• Leimberluft, 2006 – Coorte com 776 crianças até idade adulta:
  • Irritabilidade crônica no início da adolescência era fator preditor de depressão na idade adulta (OR 3=2,29 – IC: 1,22 a 4,331)
  • Apenas a Irritabilidade Episódica (Fases) foi capaz de predizer o inicio de TBH no adulto (3OR=2,51) – IC=1.01-6.26)
• Brotman, 2007 – Fenótipo mais estrito=> maior histórico familiar de TR. Bipolar em relação às desrregulações de humor severas de curso crônico (Atípicas)

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA DESRREGULAÇÃO GRAVE DO HUMOR: menor histórico familiar, baixa resposta ao lítio, apresentação atípica

a)  CRITÉRIOS DE INCLUSÃO:

• Início dos 7 aos 17 anos
• Humor anormal (raiva ou tristeza) presente na maioria dos dias e com gravidade suficiente para ser perceptível  por pessoas no ambiente da criança (pais, colegas, professores)
• Hiper-excitabilidade – 3 dos sintomas : insônia, agitação, pensamentos acelerados ou fuga de idéias, pressão na fala ou intrusividade
• Comparado com colegas uma REATIVIDADE bastante aumentada a estímulos emocionais a estímulos ambientais negativos,  que é manifestada verbalmente ou comportamentalmente ( a criança, por exemplo, reage à  frustração com crises de irritação prolongadas (inadequadas para a idade e/ou evento precipitante), RAIVA expressa verbalmente e/ou agressão contra pessoas ou propriedades
• Tais eventos ocorrem, em média, 3 vezes por semana

 

B ) CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

• O Indivíduo apresenta qualquer dos sintomas cardinais do TR. Bipolar
  1. Humor Elevado ou espansivo
  2. Grandiosidade ou auto-estima inflada
  3. Necssidade de sono episódicamente diminuída
  4. Os sintomas ocorrem em períodos distintos durando mais de 4 dias
  5. Preenche critérios para Esquizofrenia, tr. Esquizoafetivo,Tr. Global do desenvolvimento ou TR. Estresse pós-traumático
  6. Preenche critérios para TR. Uso de substâncias nos últimos 3 meses
  7. Quociente intelectual (QI) menor que 70
  8. Os sintomas decorrem de uma substância ou uma condição neurológica ou médica caracterizada

COMO DIFERENCIAR THB DOS CASOS MAIS GRAVES DE TDAH?

O TDAH é um precursor dos casos de THB em crianças e adolescentes?

• Co-morbidade: em 57 a 98% das crianças bipolares há TDAH concomitante ou prévio (Hiperatividade)
• Em crianças e adolescentes com TDAH, 22% apresentam Tr. Bipolar do Humor

CRITÉRIOS COMUNS PARA TDAH E MANIA

• Pressão de fala
• Fuga de idéias ou pensamento acelerado
• Distratibilidade (distrai-se facilmente com qualquer estímulo externo)
• Agitação Psicomotora ou aumento de atividades dirigidas a objetos específicos
• Excessivo envolvimento em Atividades Prazerosas que tenham alto potencial para consquencias desatrosas

APENAS BIPOLAR APRESENTA (diagnóstico diferencial)

• Humor eufórico
• Grandiosidade/auto-estima inflada
• Diminuição da Necessidade de Sono
• Fuga de Idéias (pensamentos que correm)
• Hiper-sexualidade
• Juízo Crítico Diminuído

Crianças com Tr. Bipolar do Humor apresentam: Fristad, 1992

• Sintomas Episódicos de Euforia
• Grandiosidade
• Aumento da Energia
• Alteração do Processo e conteúdo do Pensamento
• Fuga de idéias
• Pressão para falar
• Irritabilidade
• Mais Problemas sociais, isolamento social, Agressividade Física, Comportamento Delinquente, Ansiedade e Depressão

TDAH – 80% meninos para 20% meninas

TDAH + Tr. Bipolar – 50% meninos: 50% meninas

Gravidade do Bipolar é maior: Tramontina, 2003

• Mais sintomas de despersonalização
• Mais sintomas de ansiedade e depressão
• Mais comportamento delinqüente
• Maior freqüência de comportamento agressivo

NEUROIMAGEM – Ressonânica por Espectroscopia – Mick et all 2003 – no cínculo anterior do córtex frontal há neurometabólitos diferentes para pacientes com TDAH apenas e TDAH + TBH.

ESTUDOS FAMILIARES, Faraone, 1997 – Maior história de TDAH na família de hiperativos  e bipolares com hiperatividade do que controles; Porém, maior história familiar de TR. Bipolar apenas em pacientes co-morbidos com TDAH e bipolaridade, mas não nos apenas com TDAH.

IRRITABILIDADE

• Sintoma mais prevalente no TB de início na infância (97,9%)
• Ocorre em 71,6% das crianças com TDAH
• A Irritabilidade é a maior razão de encaminhamento para o Psiquiatra da Infância e adolescência
• O diagnóstico mais comum em crianças encaminhadas por irritabilidade é o de transtorno desafiador oposicional
• Apenas um pequeno número de crianças com irritabilidade tem TR. Bipolar (Craney, 2003).

ETIOLOGIA – desconhecida, poucos estudos

 

NEUROIMAGEM (Espectroscopia e Ressonância Magnética Funcional) sugerem alterações em estruturas Fronto-Límbicas (que regulam o afeto) no THB juvenil similares àquelas encontradas em adultos com TR. Bipolar do humor, com uma notável excessão que é o volume reduzido da Amígdala em relação a controles normais. Mcaetano, 2005

Prováveis alterações alterações no sistema fronto-estriatal  - que regula a cognição

Leibenluft, 2007 – Achados recentes com NEUROIMAGEM FUNCIONAL sugerem que pacientes com thb juvenil têm uma aumentada ativação da amígdala quando nomeando uma função reconhecida na face (há estudos que mostram alteração da percepção de emoções na face de outros no bipolar infanto juvenil). Eles também apresentam uma ativação da amígdala aumentada quando pontuando sua própria emoção. (percebem a própria emoção como hostil)

FATORES AMBIENTAIS- Pavuluri, 2006 – aumento de complicações perinatais

TRATAMENTO PSICOFARMACOLÓGICO (Revisão Sistemática, Tramontina e Rhode, 2005)

*quase todos os casos são retrospectivos, séries de casos ou estudos abertos

* Quase não existem ensaios clínicos randomizados (ECR) controlados por placebo

* Existe apenas um estudo na literatura avaliando a eficácia no tratamento de manutenção em TBH infanto juvenil

* Escolha do Psicofármaco

1) Nível de Evidência de Eficácia (como não há ECR, ensaios abertos em maior número)

2) Fase da doença

3) Aspectos da Apresentação Clínica (ex. Psicose)

4) Perfil de tolerabilidade e eventos adversos

5) História pessoal e familiar de resposta a medicamentos

6) Preferência da família e do paciente

Jornal Americano de Psiquiatria da infância e Adolescência 2007

Primeira Linha:

Estabilizadores de humor e antipsicóticos atípicos

Muitos pacientes precisam de mais de um fármaco (polifarmácia)

Intervenções psicossociais e psico-educacionais (Ex. Protocolo Rainbow de Terapia Cognitiva)

NIMH – 3 medicações no mínimo (casos mais graves- centro de referência)

SUGESTÕES DE GUIDELINES (Apesar de não haver Ensaios Clínicos )

ESTABILIZADORES DO HUMOR (maior número de evidências)- melhor indicados nos transtornos bipolares dos tipos I ou II

*LÍTIO – função tireodeana, função renal, monitorar nível sérico

*VALPROATO DE SÓDIO

ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS – Tr. Bipolar SOE (atípico), com fenótipo abrangente ou sintomas psicóticos – monitorar Prolactina sérica e perfil metabólico (ganho de peso, altração de colesterol, glicemia jejum)

*Risperidona – FDA reconheceu o uso para crianças a partir de 10 anos com tbh em crise

* Quetiapina

* Olanzapina

DEPRESSÃO BIPOLAR – Estudos Abertos

*Lamotrigina reduz escores de depressão em Mania (CHANG)

*Lítio – idem

COMORBIDADE COM TDAH

*Menor resposta ao litio (estudo aberto)

*Precipitação de mania com estimulantes (alguns estudos)

*Guidelines: Iniciar estabilizador do humor ou antipscótico atípico, para só depois introduzir metil-fenidato se persistirem os sintomas residuais (de desatenção ou impulsividade)  de TDAH.

2005 – JAMA – Estabilização com valproato para introdução de Metilfenidato

EVOLUÇÃO Birmaher, 2006

Fatores Associados a pior prognóstico:

início precoce do Tr Bip. ;

Tr. Bipolar não especificado,

longa duração dos sintomas de humor,

baixo nível sócio econômico e

psicose (alucinações e delírios)

DIFERENÇAS DO TR. BIPOLAR TIPO I em Adultos e com início na infância:

*Mais vezes sintomáticas

*Maior Número de episódios mistos

* Maior ciclagem

*Mais mudança nos episódios de humor e de polaridade

Bárbara Geller, 2004, demonstrou que um ambiente com mãe “calorosa” previne a evolução mais grave do quadro. Provou também que a duração do episódio maníaco é maior nas crianças que apresentam sintomas psicóticos prévios.

Hazzel, 2003 -  Austrália: 151 pacientes:99 com TDAH apenas; 25 com TDAH + THB;27 sem TDAH ou THB. Reencontrou 64% da amostra e somente 7% dos casos com TBH +TDAH ainda apresntavam critérios para THB; somente 3 casos novos de TR. Bipolar foram identificados no grupo com apenas

 TDAH (sem THB).

	É possível que não exista uma continuidade entre TR. Bipolar na infância e adolescência e TR. Bipolar em adultos; porém perdeu-se 36% da amostra que pode conter bipolares

 

 

 

CONCLUSÕES

- Vários estudos sobre Tb infanto-juvenil

- Crianças podem apresentar-se de forma atípica (principalmente pré-púberes) – curso crônico, irritabilidade, tempestades afetivas, sintomas mistos e ciclagem rápida, lembrando as apresentações atípicas dos adultos.

- Estudar o que é episódio e a fenomenologia (principalmente da Irritabilidade)  do TBH infantil

- Tr. Bipolar do Espectro amplo é parte do Tr. Bipolar?

- TDAH e Tr. Bipolar podem co-existir

- Faltam ensaios clínicos para psicofarmacologia

- A evolução é marcada por longa duração dos sintomas de humor, freqüentes recidivas e prejuízo acentuado na vida da criança