Escala ASRS para Avaliação de TDAH em Adultos

A

Avaliação transcultural da escala para TDAH em adultos, Paulo Mattos e cols. em Revista de Psiquiatria Clínica

 

fonte: http://www.hcnet.usp.br/ipq/revista/vol33/n4/188.html

 

Entrevista à revista veja com a Psiquiatra Ana Beatriz Barbosa Silva

 

http://veja.abril.com.br/300909/eu-achava-burra-p-019.shtml

 

TDAH - Ana Beatriz - parte 1

http://www.youtube.com/watch?v=MJoyogj5huY

 

 

Parte 2 - TDAH

http://www.youtube.com/watch?v=mQMfWz9mX1I

 

 

Historicamente, tem se pensado a hiperatividade como doença da infância resultante da dificuldade de controle de impulsos que diminuiria na adolescência. Apenas nas últimas décadas, adultos com TDAH têm sido identificados e tratados com sucesso.

O acompanhamento longitudinal mostrou que 40 a 60% das crianças com TDAH (ADHD em inglês) persistem com sintomas na idade adulta. Estudos genéticos, estudos de neuroimagem e estudos com avaliações neurocognitivas e farmacológica têm

mostrado  adultos com os mesmos sintomas de crianças com tdah.

O interesse da população e o acesso à informação na última década levou à larga aceitação da necessidade de diagnóstico e tratamento em adultos com déficit de atenção.

EPIDEMIOLOGIA

Entre adultos a prevalência de TDAH é de aproximadamente 4% da população (a esquizofrenia, por exemplo, acomete apenas 1% da população). Geralmente é diagnosticada por auto-relato do paciente, com informações escolares e informações de outros observadores. Assim, é mais difícil de se fazer o diagnóstico em adultos.

ETIOLOGIA

Doença de transmissão hereditária, demonstrado por estudo em gêmeos e famílias com o transtorno. Estudos de neuroimagem demonstram alteração na PET (Tomografia por emissão de pósitrons) – alteração no metabolismo da glicose no córtex pré-frontal, que tem ação inibitória.

Estudos com Tomografia por emissão de fóton único (SPECT) têm mostrado um aumento na densidade do transportador de dopamina no corpo estriado, que sugere a eficácia do metilfenidato (ritalina) capaz de bloquear a ação do transportador de dopamina.

Fatores associados com o surgimento precoce de hiperatividade incluem prematuridade, uso de tabaco durante a gravidez . Fatores protetores não são conhecidos até hoje.

DIAGNÓSTICO E ACHADOS CLINICOS

Os principais sintomas são desatenção e impulsividade. Paul Wender iniciou o acompanhamento de critérios para adultos na universidadee de Utah em 1970.

1)      História de TDAH na infância (confirmados por entrevista com os pais e por relato do próprio paciente)

2)      Déficit de Atenção e Impulsividade e pelo menos 3 outros dos sintomas abaixo:

a.       Baixa capacidade de concentração (dificuldade de organizar e completar tarefas, incapacidade de se concentrar, aumento da distratibilidade e decisões tomadas por impulso sem pensar nas consquências).

b.      Hipercinesia (agitação psicomotora)

c.       Labilidade emocional

d.      Irritabilidade e temperamento forte

e.      Baixa tolerância à frustração

f.        Desorganização

g.       Impulsividade

3)      Critérios de exclusão: diagnóstico feito na ausência de depressão grave, psicose ou transtorno de personalidade grave

Além de história pregressa de TDAH, há prejuízo funcional na idade adulta, além dos sintomas acima citados.

Muitos pacientes com este problema apresentam uma depressão secundária associada com baixa estima relatada ao seu prejuízo funcional, uma vez que a  hiperatividade afeta tanto a vida social quanto a ocupacional.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Problema de longa duração e não um surto ou episódio, como num surto maníaco do transtorno bipolar – o diagnóstico de transtorno bipolar tipo II (onde há apenas hipomania) ou mesmo ciclotimia é importante de ser realizado, além de bastante controverso.

Relatos breves de episódios curtos de mania ou hipomania com ou sem períodos de depressão são mais sugestivos de transtorno bipolar do humor do que TDAH.

Pode haver as duas patologias juntas (co-morbidades) entre Tdah e transtorno bipolar.

Adultos com história de problemas escolares crônicos relacionados a dificuldade em prestar atenção, agitação psicomotora e comportamento impulsivo são geralmente diagnosticados como hiperativos, mesmo que um episódio de humor ocorra mais tardiamente na vida.

Transtornos de Ansiedade podem coexistir com TDAH e são mais fáceis de distinguir da hipomania.

CURSO E PROGNÓSTICO

A prevalência de TDAH reduz com a idade, embora pelo menos metade das crianças e adolescentes com TDAH tenham o transtorno na idade adulta. Altas taxas de dificuldades de aprendizagem, transtornos de ansiedade, trasntornos de humor e abuso de substâncias, em relação à população normal.

TRATAMENTO

Similar ao de crianças, com metilfenidato ou outros estimulantes (ver TDAH na infância) – Estimulantes reduzem a impulsividade e melhoram o humor. O tratamento medicamentoso pode ser necessário para o resto da vida. Os psiquiatras devem usar padrões para avaliar a resposta à medicação e a aceitação do paciente.

 CID 10 – Classificação Internacional de Doenças 10ª Edição

 

1)      DESATENÇÃO – Pelo menos 6 dos critérios abaixo por 6 meses levando a mal-adaptação funcional

 a.       Falha freqüente em prestar atenção a detalhes levando a erros no trabalho ou escola

b.      Falha freqüente em sustentar a atenção em testes ou atividades

c.       Frequentemente parecem não escutar o que os outros dizem

d.      Frequentemente falham em seguir instruções para terminar trabalhos escolares, trabalhos em grupo ou regras nos locais do trabalho pelo comportamento desafiador ou falha em entender as instruções

e.      Frequente prejuízo na organização de tarefas e atividades

f.        Perda freqüente de objetos importantes para a realização de tarefas (lápis, livros, brinquedos)

g.       Distraem-se facilmente com estímulos externos

h.      Esquecimento de compromissos do dia a dia

2)      HIPERCINESIA – Pelo menos um dos 3 sintomas por 6 meses em um grau que cause prejuízo

a.       Movimento de mãos e pés incessantes ou não ficar quieto na cadeira

b.      Levantar-se da carteira escolar em situações inadequadas

c.       Correr excessivamente ou escalar excessivamente em situações inapropriadas

d.      Geralmente muito barulhentos nas brincadeiras ou com dificuldade de ficar quieto em atividades que demandam atenção

e.      Padrão de atividade psicomotora excessiva que não é modificado pelo contexto social ou demanda

3)      IMPULSIVIDADE – um dos sintomas abaixo por 6 meses

a.       Responde às perguntas antes delas serem terminadas pelo professor

b.      Não conseguem permanecer em filas ou aguardar sua vez em atividades em grupo

c.       Frequentemente interrompem a fala ou atividade de outros

d.      Frequentemente falam excessivamente sem resposta adequada às regras sociais

4)      Início, geralmente antes dos 7 anos de idade

5)      Persistência dos sintomas em pelo menos dois locais (desatenção e/ou hiperatividade presentes em casa e na escola ou ambos na escola e outro lugar onde a criança é observada

6)      Os sintomas listados de 1 a 3 causam prejuízo social, acadêmico ou ocupacional clinicamente significativo

7)      O transtorno não preenche critérios para transtornos invasivos do desenvolvimento (como autismo), episódio maníaco do transtorno bipolar, episódio depressivo ou transtorno de ansiedade.

 

Bibliografia: Kaplan & Sadock 2007 – 10a Editition 

 

 

O texto abaixo tem como fonte a

aula ministrada no Programa de Educação Continuada da Associação Brasileira de Psiquiatria (PEC-ABP) no site http://www.pec-abp.org.br/

 

Professor: Dr. Paulo Mattos Professor Associado da UFRJ
Mestre e Doutor em Psiquiatria
Pós-Doutor em Bioquímica
Membro do Comitê Editorial do Jornal Brasileiro de Psiquiatria, da Revista de Psiquiatria Clínica e do Journal of Attention Disorders.

INTRODUÇÃO

Apenas em 1980 a forma adulta do Transtorno do Déficit de Ateção  Hiperatividade (TDAH) foi reconhecida como doença pela DSM-III, pela Associação Americana de Psiquiatria, como um “tipo residual”, persistindo no capítulo de transtornos da infância.

Antigamente chamado de hiperatividad, percebeu-se que este sintoma s e reduz bastante (agitação psicomotora, hipercinesia ou hiperatividade) na idade adulta, por isso a dificuldade diagnóstica. Geralmente o diagnóstico  em adultos é feito por um psiquiatra.

ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

·         90 a 100 % da população apresentam sintomas de TDAH

·         30 a 50% preenchem critérios clínicos para a síndrome TDAH

·         5 a 15% da população apresenta Comprometimento ou Impacto na vida social

·         Diagnóstico dimensional

·         Pior funcionamento na vida diária

·         60 a 70% das crianças com TDAH persistem com a doença na vida adulta

·         Hiperatividade (hipercinesia) reduz-se bastante na vida adulta

·         A Doença não piora com a idade (a desatenção persiste, mas aumentam as demandas da vida e aumentam as comorbidades)

PERSISTÊNCIA NO ADULTO (Kesler et al, 2005)

·         Fatores Preditores

o        Gravidade do TDAH na infância (abrangência dos sintomas e impacto no funcionamento)

o        História de tratamento para TDAH na infância

·         Fatores Não Preditores

o        Características Sócio-demográficas

o        Adversidades na infância

o        Comorbidades

ESCALA ASRS- Adult Sintom Report Scale  :

 

•        Útil para identificar sintomas primários de TDAH
•        Permite definir o perfil dos sintomas (desatnção/hiperatividade)
•        NÃO substitui diagnóstico clínico porque:        os sintomas podem ser causados por ansiedade, depressão ou TR. Bipolar
•        Os sintomas são comuns na população geral
•        O paciente deve entender perfeitamente os itens da escala
•        Sintomas deve ter se iniciado na infância
•        A doença persiste em vários contextos (trabalho, casa, faculdade)
•        Outros critérios diagnósticos além dos sintomas

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

•  Elevado número dos sintomas de (Desatenção, Hipercinesia e Impulsividade) na população em geral
•  Início precoce
•  Universalidade (ocorre em vários ambientes)
• Comprometimento significativo no funcionamento social
• Sem outras causas

1.     Os sintomas são consistentes com o diagnóstico de TDAH?

2.     Os sintomas são explicados por Tr. Ansiedade, Distimia ou Depressão?

3.     TDAH se iniciou na infância? (importante colher informações com pais)

4.     Comprometimento funcional (Trabalho e em casa)?

5.     É muito comum os clientes exagerarem seus relatos de sintomas

6.     TDAH em remissão parcial?

7.     O Diagnóstico é clínico – não existem exames complementares.

EXAMES UTILIZADOS EM PESQUISA (NÃO SÃO DIAGNÓSTICOS)

1)   Eletroencefalograma – se houver convulsão/epilpsia

2)   Potenciais Evocados

3)   PAC (Processamento Auditivo Central)

4)   Ressonância Magnética ou SPECT

5)   Avaliação Neuropsicológica (importante para detectar transtornos de aprendizagem ou déficits cognitivos, que pioram o prognóstico).

SINTOMAS SEMELHANTES

Transtornos Mentais	Doenças Médicas
Tr. Humor	Apnéia do Sono
Tr. Ansidade	Medicamentos (benzodiazepínicos, anticonvulsivantes e antidepressivos)
Tr. Aprndizado	Epilepsia
Tr. Invasivos do Desenvolv.	Déficits Visuais e Auditivos
Psicose
Reações de ajustamento
Uso de Substâncias Psicoativas (drogas)

A maioria dos clientes que parecem ter TDAH, têm sintomas de início mais tardio, com curso episódico ( e não crônico). 70% dos portadores de TDAH têm comorbidades

Diagnóstico Diferencial
TDAH	TR. BIPOLAR DO HUMOR
Início mais precoce	Início mais tardio
Curso Crônico	Episódico (criança fica diferente do Estado Normal)
Humor varia 4 a 5 vezes ao dia	Humor varia 2 a 3 vezes por semana (tempestades afetivas)
Sem desinibição sexual	Desinibição Sexual
Efeito importante do Metilfenidato	Grandiosidade
História familiar de TDAH	Efeito de estabilizadores do humor  Antipsicóticos
	História familiar de Tr. Bipolar
	Redução da Necessidade de sono
	Oscilação Brusca do Humor

 

MODELOS NEUROBIOLÓGICOS PARA TDAH

A)  Disfunção da função executiva por controle inibitório deficiente. As funções executivas são responsáveis por

a.   Auto-controle (fundamental quando não há mais os pais para cobrarem da criança) – pacientes têm descontrole dos impulsos

b.   Maximizar os resultados,

c.   Planejamento de atividades  tarefas (pacientes têm desorganização)

d.   Motivação

e.   Iniciativa

f.    Inibição de estímulos internos e externos irrelevantes à função (foco)

B)  Sinalização deficitária das recompensas tardias

DESFECHO DO TDAH NA VIDA ADULTA

 

•   Transtorno de Conduta é preditor do abuso de substâncias (álcool e drogas) e é uma comorbidade comum em crianças, mais problemas familiares  e pior desempenho acadêmico

•   Fator de Risco para  desnvolvimento de personalidade Anti-social

 CONSEQUÊNCIAS NA VIDA ADULTA

•     Baixa escolaridade
•     Abuso de álcool/drogas
•     Baixas estima, redução das habilidades sociais, número maior de tentativas de auto-extreminio,
•     Maior isolamento Social
•     Maior número de comorbidades psiquiátricas
•     Acidentes de trânsito em maior número e mais graves
•     Maior criminalidade se há tr. Personalidade Anti Social (F60. – Cid10)
•     Transtorno de Aprendizagem comorbido leva a um maior risco de delinqüência, baixa-estima e pior desempenho acadêmico
•     15% apresentam Transtorno de Leitura (Dislexia)
•      Desempenho menor do que a média da população

FATORES PROTETORES

•   Inteligência normal ou superior
•   Maiores habilidades sociais
•   Ausência de Transtorno de Aprendizagm e Dislexia
•   Sem Transtorno de Contuta ou de ajustamento inicial
•   Sem pais com comportamnto criminoso ou com Transtorno  Mental

COMORBIDADES

• 37% -Abuso de substâncias
• 35% - Transtorno de Ansiedade
• 28% - Depressão Maior
• 25% - Tr. Pers. Anti-social
• 22% - Tr. Bipolar do Humor

        O uso de psicoestimulantes, metilfenidato reduz os sintomas e logo o abuso de álcool e drogas, ao contrário do consenso geral.

USO DE SUBSTÂNCIAS (DROGAS)

•          Início mais precoce (DAH)
•          Menor tempo para dependência
•          Maior quantidade de abusadors
•          Mais grave e Curaçao
•          Maior tempo até Abandono
•          Maiores chances de recaída

TRATAMENTO

•         Diagnóstico e Comorbidades
•         Educação sobre o tratamento
•         Há evidências de eficácia de terapia cognitivo comportamental
•          Medicação
•          Estímulo, suporte  treinamento das habilidades cognitivas
•          Informação: ABDA (Associação Brasilira do Déficit de Atenção)- http://www.tdah.org.br/

•          Medicamentos: primeira escolha é o metilfenidato; segunda escolha: antidepressivos ou inibidores da rcaptação de Norepinefrina (Atomoxetina).
•          Titular a dos máxima tolerável
•          0,8 a 1,0 mg/kg de pso (eficácia s melhora nas doses)
• ·        O Metilfenidato é o psicofarmaco que tem mais eficácia dentre todos os psicofármacos utilizados para qualquer transtorno mental

·         Efeitos colaterais do Metilfenidato: Epigastralgia (queimação no estômago), Insônia, irritablilidade; se houver glaucoma, hipertensão arterial ou arritmia, deve-se avaliar com o especialista o risco/benefício

Estudos Comparativos (Meta- Análise) dos tratamentos
	TDAH – total	Hiperatividade/ Impulsividade	Desatenção
Atomoxetina	0,72	0,75	0,76
Bupropiona	0,32	-	-
Anfetaminas	0,92	0,95	-
Metilfenidato	0,49	0,51	0,52
Pemoline	-	0,89	0,90
Tricíclicos	0,73	-	-

   

  

METILFENIDATO – bloqueio dopaminérgico – como o uso é via oral, não “dá barato”, ou seja, não há risco de abuso. Ocorre o uso inadequado (estudantes de concursos e competições).

 

Os tratamentos que se mostram efetivos são o uso de medicamentos e terapia cognitivo-comportamental (Birmaher, 2009).

 

As medicações atualmente utilizadas para tratar TDAH incluem ESTIMULANTES Aderral (conjunto de anfetaminas ainda não disponível no Brasil), Ritalina (Metilfenidato) e Concerta, assim como NÃO ESTIMULANTES: antidepressivos tricíclicos (imipramina, clomipramina, etc), Bupropiona (Wellbutrin), Atomoxetina (Strattera - ainda não disponível no Brasil), Atensina (clonidina).

 

ESTIMULANTES PARA TDAH

 

Os estimulantes foram os mais estudados, sendo muito efetivos e bem tolerados pelos jovens. 80% doas crianças com TDAH respondem aos estimulantes (Kutchen, 1997).

 

O uso de estimulantes em crianças com transtorno bipolar é controverso - deve-se primeiro estabilizar o humor das crianças, para só depois introduzir o psicoestimulante

 

A dose e a forma do estimulante depende da resposta clínica da criança ao tratamento e da presença de efeitos colaterais.

 

Os estimulantes de ação curta duram de 2 a 4 horas, por isso, são utilizados três vezes ao dia (Ritalina). Os de ação prolongada podem durar até 8 horas (estes comprimidos não podem ser mordidos). Ritalina LA e Concerta. Estimulantes mistos podem durar 12 horas  e utilizados apenas uma vez ao dia pela manha.

 

Algumas crianças podem precisar de doses mais baixas ou mais altas.

 

Estimulantes de Liberação Imediata

 

Nome da substancia   Nome comercial   Duraçao (horas) Apresentaçao     Dose diária total

 

Metilfenidato           Ritalina                2 a 4                 10mg                 5     a 60mg

Mistura de                Adderal*              4 a 6                  5, 7, 15,30mg    5 a 50mg

anfetaminas

 

Estimulantes de Liberação Lenta

 

Metilfanidato          Ritalina LA            4 a 8h                20mg            20 a 60mg

Dextroanfetamina (adesivo Mety*       6 a 8h                ainda não disponível

                                   Patch)

                               

Pemolina                 Cylert*                   8 a 12h             1875,37,5mg     37,5 a 112,5mg

 

 

Estimulantes mistos de liberaçao imediata e lenta

 

Metilfenidato            Ritalina-CD               8 a 12 h         10, 20 e 30mg      20 a 60mg

                                                                         (a cápsula pode ser aberta e adicionada

                                                                          à comida)

 

Metilfenidato             Ritalina AP (LA)         8 a 12h     20, 30 e 40mg        20 a 60 mg

 

Metilfenidato           Concerta                 8 a 12h  18, 27, 36 e 54mg   18 a 72mg

 

Mistura de anf.          Adderall XR*              8 a 12 h     caps de 5, 10,15     5 a 50mg

                                                                               20 e 30mg -pode ser aberta e

                                                                               adicionada à comida

 

OBS: * Não disponíveis no Brasil

Precauções ao usar estimulantes em TDAH:

• Devem ser evitados durante a gravidez, principalmente nos 3 meses de gestaão e em crianças que tiveram reaçoes alérigicas a essas substâncias. A pemolina (CYLert) não deve ser usada em pacientes com doença hepática.
• Devem ser usados com cautela em crianças com problemas cardíacos, tireoidianos e convulsivos. Podem agravar a ansiedade e transtornos bipolares , além de psicoses e tiques (estudos mostram, porem que podem ser usados se mrisco a ciranças com ansiedade e tiques)
• Cautela ao usar outros medicamentos ao paciente usando estimulante - pergunte a seu médico das possiveis interações dos medicamentos com estimulantes. Por exemplo, anticonvulsivantes, antidepressivos triciclicos, inimbidores da MAo e Varfarina, além de xaropes vendidos para gripe livremente que contém pesudoefedrina (estimulante e anti-alérgicos que podem provocar aumento da irritabilidade e dos problemas de comportamento.
• Os comprimidos de ação prolongada e mistos não podem ser mastigados ou partidos ao meio (as cápsulas é que são responsáveis pela liberação lenta).

Efeitos colaterais mais comuns

• Geralente os efeitos colaterais são breves (pela curta duração dos medicamentos).
• Os efeitos colaterais mais comuns são redução do apetite, perda de peso e dificuldade para dormir QUANDO o medicamento é tomando à noite ou próximo à hora de dormir. - Paradoxalmente, algumas crianças podem ficar muito hiperativas e precisar de uma dose à noite para se aquietarem para dormir (!)
• De acordo com a dose e rapidez de seu aumento, os estimulantes podem causar dores de barriga, irritabilidade ou mau-humor, levar a criança a roer unhas, provocar tristeza, energia ou excitabilidade exceiva, dor de cabeça, boca seca e um pequeno aumento na frequencia cardiaca e pressao arterial.
• Algumas crianças podem ser alérgicas à medicação (qualquer medicação, aliás), desenvolvendo erupção cutânea e coceira. 

Manejo de Efeitos Colaterais:

• Dificuldade para dormir: tente dar a medicaçao mais cedo. Se a medicação for de ação prolongada, cogite mudar para uma de ação mais curta. Podem se suspender doses da tarde ou noite. Estabeleça rotinas regulares para a hora de dormir. Evite atividades estimulantes antes de dormir (cafeína). Pode-se acrescentar uma medicação para melhorar o sono.
• Rebote ou piora dos sintomas no final do dia - quando a medicação começa a perder o efeito. Pode requerer o uso de açao prolongada, de acordo com oreintação medica.
• Contrações musculares (fasciculações) e Tiques - São efeitos raros em pacientes sem histórias de tiques ou sindrome de Gilles de La Tourrette (Tiques múltiplos corporais e vocais) na família.
  
• Crescimento: há controvérsia sobre a lentificação do crescimento provocado nas criançs pelos estimulantes. O efeito parece ser minimo. Geralmente diminuem o apetite e causam perda de peso durante os primeiros 6 a 9 meses de tratamento. Crianças que não estajeam ganhando peso, talvez sofram uma lentificação no cresicimento . Reduzir a dose da medicação nas férias e finais de semana pode ajudar.
• Aumento da Freqûencia Cardíaca e da pressão arterial - estimulantes podem aumentar minimamente a pressão arterial e a frequencia cardiaca; estes efeitos, geralmente, não tem significado clínico. Se seu filho já tem problemas de pressão arterial ou cardiopatia, consulte seu cardiologista. Podem causar "batedeira", chamado pelos médicos de palpitação= sentir o coração batendo (as pessoas normalmente não percebem o batimento do coração).
• Abuso: os de ação curta podem causar um estado transitório de euforia (um "barato" em adolescentes e adutlots e odem ser usados abusivamente para fins recreativos.
• Problemas Hepáticos: Raramente, a pemolina (Cylert) foi associada a insuficiência hepática e hoje raramente é usada para tratar TDAH.
  

Exames Laboratoriais

• Pacientes com histórico de doença cardíaca devem fazer um avaliação cardiológica com eletrocardiograma
• Pacientes com histórico de crise convulsiva deve fazer uma avaliação neurológica com eletroencefalograma

Atomoxetina (Strattera): Exames Laboratoriais e outras avaliaçoes - o peso a altura e a pressão arterial devem ser monitorados, além de se fazer um Eletrocardiograma antes do uso da medicaçaõ.

CLONIDINA - (Atensina). e Guanfacina (Tenex) medicamento utilizado para tratar hipertensão arterial, extremamente útil no manejo de impulsividade e agrevssividade em crianças com TDAH ou transtornos de comportametno, tique e Tourette.

Apresentação de clonidina: comprimdos de 0,1 0,2 e 0,3 mg -Dosagem de 0,05 a 1,2 mg diárias em 2 a 3 tomadas diárias.

Clonidina Transdérmica (CATAPRES-TTS) - emplastros; 0,1, 0,2 e 0,3mg por dia - comprmidos de 10 e 20mg.

Guanfacina (Tenex) - comprimdos de 1 e 2mg - dose: 1 a 2mg diárias em uma 2 vezes ao dia.

Precauções:

• não devem ser utilizados em pacientes com baixa pressão arterial, problemas no ritmo cardíaco ou reação alérgica a estas medicações. Não deve ser utilizados por grávidas ou lactantes
• uso com cautela com crianças cardiopatas ou com problemas de circulação (Síndrome dde Reynaud).
  
• São utilizadas, às vezes, junto Ritalina
• A ingestão concomitante de álcool pode porvocar sedação importante
• Não devem ser interrompidas rapidamente (podem prfocar abstinência: ansiedade, inquietação, suor, náusea, vômito, dor abdominal, cefaléia e aumento da pressão arterial).

Efeitos Colaterais comuns (Atensina e Guanfacina)

• náusea, azia, constipaão, boca seca, olhos secos, fadiga, sedaçaõ, tontura, cdefaléia, bradicardia e hipotensao, alteração da libido
• se houver tonturas ou desmaios: fadiga, tontura e desmaios, verifique a pressão arterial
• Medir a pressão arterial  e o pulso do paciente; Deve-se pedir uma avaliação cardiológica com eletrocardiograma antes do inicio do tratametno.

Antidepressivos Tricíclicos

• São úteis para depressão em adultos, porém pouco eficazes para o tratamento de depressão em jovens.
  
• úteis no tratamento de TDAH e enurese (urinar na cama), na enxaqueca e dores.
• para tratar enurese, deve-se utilizar dose baixa ao deitar
• doses para tratar tdah são de 25 a 200mg de triciclicos uma ou duas vezes ao dia

Precauções:

• não usar em cardiopatas ou pacientes com problemas de arritmia cardíaca
• precaução auo uso em pacientes eplépiitcos, hepatopapasas e com problemas de tireóide
• comportamento suicida: observar proximamente (overdose pode ser fatal)
• Podem causar sonolência, com uso de álcool podem causar sedaçaõ excessiva, não podem ser administrados junto com IMAOS.
• não reduzir abruptamente (pode causar abstinênica _ ansiedade, inquietaçao, suor, náusea, võmito, dor de estomago, dor de cabeça e aumento da pressão arterial após 20h sem a medicaçao).
• amitriptilina e clomipramina são mais sedativos, podem causar mais boca seca, constipação e dificuldaes urináris
• Efeitos colaterais mais comuns:
• náusea, azia, taquicardia, constipação, difiuldades para urina,r boca seca, maior apetite, problemas com a visão para perto, fadiga, sedaçaõ, tonrtura, cefaléia, confsaão e raramente convulsões.
• É importante fazer uma avaliação cardiológica com eletrocardiograma em pacientes com histórico de cardiopatia.