PSICOGERIATRIA - Diagnóstico e Tratamento

 

Transtornos Mentais em Idosos 

1)      ANSIEDADE

 

 

 

TRANSTORNO ANSIOSO

• Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG)
• Fobia Social
• Transtorno do Pânico e Ágorafobia (medo de locais abertos)
• Fobias específicas
• Transtorno de estresse pós-traumático
• Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC)

ANSIEDADE

• Estado  hiperalerta;  hipervigilancia, sobressalto,
• Sinais de estresse e tensão: inquietude, insônia inicial, dores tensionais
• Medo: temor ou apreensão subjetiva.

TAG

• Transtorno ansioso com maior freqüência de manifestação inicial na terceira idade
• Maior prevalência absoluta entre os transtornos ansiosos sem comorbidade
• 25 % dos idosos deprimidos preenchem critérios para TAG
• 30% de sobreviventes de AVC desenvolvem TAG

TAG - DIAGNÓSTICO

• Preocupações persistentes e intrusivas
• Comportamentos: evitativos
• Estado ansioso : inquietude, insônia, sobressalto e hiperalerta, desconforto físico, doenças associadas ao estresse

TAG

Síndrome hipocondríaca: preocupação intrusiva com a possibilidade de adoecer, necessidade de diversas consultas  médicas, demanda por exames complementares.

Insegurança e desamparo: temor incapacitante de sofrer quedas, doença súbita ou perder-se.

TRATAMENTO

TRATAMENTO DA ANSIEDADE

v  ISRS  (Inibidores Seletivos da Recaptura de Serotonina)

• Citalopram – 20-30 mg/dia
• Fluoxetina – 20-30 mg/dia
• Paroxetina – 30-40 mg/dia
• Sertralina – 100 mg/dia
• Escitalopram – 5 a 20mg/dia

v  Benzodiazepínicos

• Clonazepam – 0.5-1.0 mg bid
• Lorazepam – 0.5 -1.0 mg tid

v  Outros

• Buspirona – 5-15 mg/dia
• Venlafaxina – 75-150 mg/dia

COMPLICAÇÕES DE Benzodiazepínicos

• Sonolência diurna excessiva
• Comprometimento cognitivo e confusão
• Comprometimento psicomotor e risco de queda
• Depressão
• Intoxicação mesmo em doses terapêuticas
• Síndromes amnésticas
• Abuso e dependência

ANTIDEPRESSIVOS

•  INÍCIO RETARDADO DE AÇÃO
•  “INQUIETUDE”/ansiedade  NA FASE INICIAL DE USO
•  POTENCIAL DE INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS –

 

         Síndrome serotonérgica

TAG

• Tratamento agudo

v   Descartar a possibilidade de causas sistêmicas   subjacentes

v   Uso de benzodiazepínicos metabolizados por conjugação (ex. lorazepam) por curto espaço de tempo.

• Tratamento crônico

v   Uso de buspirona, ISRS

v  Evitar benzodiazepínicos.              

 

                                             

TRATAMENTO DA ANSIEDADE

                                                               Dose  Minima         Dose Máxima            

Citalopram                                         5-10             20                       40

Escitalopram                                     5                   10                       20

Paroxetina                                         5-10             20                       40

 PÂNICO

Drogas de 1a. linha

ISRS

Drogas de 2a. Linha

ATD -Tricíclicos(nortriptilina, mianserina)

IMAOS (tranilcipromina= Parnate)

Novas drogas Antidepressivas

v  TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO

Intervenções de 1a. Linha

ISRS (inibidores seletivos da recaptura de serotonina)

Intervenções de 2a. Linha

Clomipramina

Combinação de drogas.

v  FOBIA SOCIAL

Generalizada

1a. Linha: IMAO com TCC

2a. Linha: Benzodiazepínicos

Específica

1a. Linha: Beta bloqueadores com TCC

2a. Linha: Buspirona

FOBIA ESPECÍFICA

1a. Linha: TCC ou benzodiazepínicos                         

2a. Linha: Betabloqueadores.

v  TRANSTORNO DO ESTRESSE PÓS TRAUMÁTICO

1a. Linha:  ISRS

2a. Linha:  TCC

DEPRESSÃO

v  DEPRESSÃO

v  Constitui um novo fator de risco para doenças cardíacas

v  Pode ser a primeira manifestação de um quadro demencial

v  A maioria dos casos não preenche os critérios para “depressão maior”

v  Formas atípicas são comuns

v  Em todo paciente geriátrico o propedeuta  deve estar capacitado para investigar e afastar a presença de depressão como diagnóstico principal ou secundário.

 

EDG (Escala de Depressão em Geriatria)

1. Você esta satisfeito com sua vida ?                                      
2. Você se afastou das atividades e das coisas de seu interesse ?               
3. Você acha sua vida vazia ?                                                        
4. Você  se aborrece com freqüência ?                                                       
5. Você está  sempre de bom humor ?                                                       
6. Você tem um  pressentimento de que algo de mal vai lhe acontecer ?       
7. Você se sente feliz na maior parte do tempo ?                               
8. Você se sente  desamparado ?                                                              
9. Você prefere ficar em casa a sair e fazer coisas diferentes ?                     
10. Você acredita que a sua memória seja pior que a dos outros ?  
11. Você acha   maravilhoso estar vivo  ?                                      
12. Você acha a sua situação atual sem sentido ?                                       
13. Você se sente cheio de energia ?                                                           
14. Você se julga sem esperança em relação a seu estado atual ?   
15. Você acha que a maioria das pessoas está melhor do que você ?               

 

v  EPISÓDIO DEPRESSIVO MAIOR

• Cinco ou mais dos sintomas presentes por mais de 2 semanas ; pelo menos um dos sintomas deve ser humor deprimido ou perda de interesse
• Humor deprimido ( sente-se triste ou vazio, chora muito)
• Interesse ou prazer acentuadamente diminuído
• Perda ou ganho de peso sem estar em dieta; diminuição ou aumento do apetite quase todos os dias.
• Insônia ou hipersonia
• Agitação ou retardo psico-motor
• Fadiga ou perda de energia
• Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva, inadequada
• Capacidade diminuída para pensar ou concentrar-se, indecisão
• Pensamentos recorrentes de morte. Ideação suicida.

O “padrão ouro” para o diagnóstico da depressão é a ENTREVISTA Geriátrica ou com um Psicogeriatra

INVENTÁRIO DE DEPRESSÃO DE BECK

 

Inventário de Depressão de Beck

 

Nome: ___________________________________________________          Idade: ______     Estado Civil: __________

Profissão: ________________       Escolaridade: _______      Data de aplicação: ________________        Pontuação: _____

 

Instruções

Neste questionário existem grupos de afirmações. Por favor leia cuidadosamente cada uma delas.

 

A seguir seleccione a afirmação, em cada grupo, que melhor descreve como se sentiu NA SEMANA QUE PASSOU, INCLUINDO O DIA DE HOJE.

 

Desenhe um círculo em torno do número ao lado da afirmação seleccionada.

 

Se escolher dentro de cada grupo várias afirmações, faça um círculo em cada uma delas. Certifique-se que leu todas as afirmações de cada grupo antes de fazer a sua escolha.

 

1. 0 Não me sinto triste. 1 Sinto-me triste. 2 Sinto-me triste o tempo todo e não consigo evitá-lo. 3 Estou tão triste ou infeliz que não consigo suportar.   2. 0 Não estou particularmente desencorajado(a) em relação ao futuro. 1 Sinto-me desencorajado(a) em relação ao futuro. 2 Sinto que não tenho nada a esperar. 3 Sinto que o futuro é sem esperança e que as coisas não podem melhorar.   3. 0 Não me sinto fracassado(a). 1 Sinto que falhei mais do que um indivíduo médio. 2 Quando analiso a minha vida passada, tudo o que vejo é uma quantidade de fracassos. 3 Sinto que sou um completo fracasso.   4. 0 Eu tenho tanta satisfação nas coisas, como antes. 1 Não tenho satisfações com as coisas, como costumava ter. 2 Não consigo sentir verdadeira satisfação com alguma coisa. 3 Estou insatisfeito(a) ou entediado(a) com tudo.   5. 0 Não me sinto particularmente culpado(a). 1 Sinto-me culpado(a) grande parte do tempo. 2 Sinto-me bastante culpado(a) a maior parte do tempo. 3 Sinto-me culpado(a) durante o tempo todo. 11. 0 Não me irrito mais do que costumava. 1 Fico aborrecido(a) ou irritado(a) mais facilmente do que costumava. 2 Actualmente, sinto-me permanentemente irritado(a). 3 Já não consigo ficar irritado(a) com as coisas que antes me irritavam.   12. 0 Não perdi o interesse nas outras pessoas. 1 Interesso-me menos do que costumava pelas outras pessoas. 2 Perdi a maior parte do meu interesse nas outras pessoas. 3 Perdi todo o meu interesse nas outras pessoas.   13. 0 Tomo decisões como antes. 1 Adio as minhas decisões mais do que costumava. 2 Tenho maior dificuldade em tomar decisões do que antes. 3 Já não consigo tomar qualquer decisão.   14. 0 Não sinto que a minha aparência seja pior do que costumava ser. 1 Preocupo-me porque estou a parecer velho(a) ou nada atraente. 2 Sinto que há mudanças permanentes na minha aparência que me tornam nada atraente. 3 Considero-me feio(a).   15. 0 Não sou capaz de trabalhar tão bem como antes. 1 Preciso de um esforço extra para começar qualquer coisa. 2 Tenho que me forçar muito para fazer qualquer coisa. 3 Não consigo fazer nenhum trabalho.   16. 0 Durmo tão bem como habitualmente. 1 Não durmo tão bem como costumava. 2 Acordo 1 ou 2 horas antes que o habitual e tenho dificuldade em voltar a adormecer. 3 Acordo várias vezes mais cedo do que costumava e não consigo voltar a dormir.

6. 0 Não me sinto que esteja a ser punido(a). 1 Sinto que posso ser punido(a). 2 Sinto que mereço ser punido(a). 3 Sinto que estou a ser punido(a).   7. 0 Não me sinto desapontado(a) comigo mesmo(a). 1 Sinto-me desapontado(a) comigo mesmo(a). 2 Sinto-me desgostoso(a) comigo mesmo(a). 3 Eu odeio-me.   8. 0 Não me sinto que seja pior que qualquer outra pessoa. 1 Critico-me pelas minhas fraquezas ou erros. 2 Culpo-me constantemente pelas minhas faltas. 3 Culpo-me de todas as coisas más que acontecem.   9. 0 Não tenho qualquer ideia de me matar. 1 Tenho ideias de me matar, mas não sou capaz de as concretizar. 2 Gostaria de me matar. 3 Matar-me-ia se tivesse uma oportunidade.   10. 0 Não costumo chorar mais do que o habitual. 1 Choro mais agora do que costumava fazer. 2 Actualmente, choro o tempo todo. 3 Eu costumava conseguir chorar, mas agora não consigo, ainda que queira.     17. 0 Não fico mais cansado(a) do que o habitual. 1 Fico cansado(a) com mais dificuldade do que antes. 2 Fico cansado(a) ao fazer quase tudo. 3 Estou demasiado cansado(a) para fazer qualquer coisa.   18. 0 O meu apetite é o mesmo de sempre. 1 Não tenho tanto apetite como costumava ter. 2 O meu apetite, agora, está muito pior. 3 Perdi completamente o apetite.   19. 0 Não perdi muito peso, se é que perdi algum ultimamente. 1 Perdi mais de 2,5 kg. 2 Perdi mais de 5 kg. 3 Perdi mais de 7,5 kg.   Estou propositadamente a tentar perder peso, comendo menos. Sim ____                Não ____   20. 0 A minha saúde não me preocupa mais do que o habitual. 1 Preocupo-me com problemas físicos, como dores e aflições, má disposição do estômago, ou prisão de ventre. 2 Estou muito preocupado(a) com problemas físicos e torna-se difícil pensar em outra coisa. 3 Estou tão preocupado(a) com os meus problemas físicos que não consigo pensar em qualquer outra coisa.   21. 0 Não tenho observado qualquer alteração recente no meu interesse sexual. 1 Estou menos interessado(a) na vida sexual do que costumava. 2 Sinto-me, actualmente, muito menos interessado(a) pela vida sexual. 3 Perdi completamente o interesse na vida sexual.

 

Total: ______                        Classificação: _____________________________________

 

FONTE: http://64.233.163.132/search?q=cache:zPMcr9bN3gwJ:www.forma-te.com/mediateca/download-document/4047-inventario-de-depressao-de-beck.html+INVENTARIO+DE+BECK+DEPRESSAO&cd=6&hl=pt-BR&ct=clnk&gl=br&client=firefox-a

DEPRESSÃO ADULTOS & IDOSOS

Em  idosos os delírios hipocondríacos, de perseguição e empobrecimento podem ser mais comuns que a culpabilidade

A associação com ansiedade parece mais freqüente nos idosos

TRATAMENTO

• Diminuição dos sintomas depressivos
• Redução do risco de recaída e recorrência
• Melhora da qualidade de vida
• Melhora do estado clínico geral
• Diminuição da morbidade e mortalidade

ORIENTAÇÕES

• iniciar com 1/2 da dose p/ jovens, aumento lento e gradativo
• controle clínico e laboratorial mais rigoroso
• ( arritmias, HO)
• Vigiar associações medicamentosas

TCC (Antidepressivos Tricíclicos)

• Bloqueiam a recaptação de NA e 5-HT pelos terminais pré-sinápticos (têm dupla ação terapêutica, porém com riscos de aumento da presssão arterial, hipotensão ortostática, constipação e retenção urinária, além de ganho de peso).
• Aminas terciárias:
• Imipramina (tofranil)
• Amtriptilina (tryptanol)
• Cloimipramina (anafranil)
• Aminas secundárias
• Desipramina
• Nortriptilina (pamelor)

TCC

Efeitos colaterais

• Hipotensão ortostática
• Bloqueio cardíaco avançado em pacientes portadores de bloqueio completo de ramo
• Elevação da frequencia cardíaca
• Efeito de inibição na enzima ATPase sódio-potássio ECG: retardo da condução intraventricular, aumento de PR, QRS e QTc
• Em altas doses podem exercer efeitos negativos sobre o inotropismo (cuidado com ICC)

• Efeitos anticolinérgicos : boca seca, diminuição da motilidade intestinal,retenção urinária, exacerbação do glaucoma de ângulo estreito,retardo no esvaziamento gástrico, distúrbios cognitivos, sobretudo memória,confusão mental.
• Efeitos anti-histamínicos:sedação e ganho de peso

ISRS (Inibidores seletivos da Recaptura de Serotonina)

• Bloqueadores pré-sinápticos
• Menores efeitos colaterais adrenérgicos, colinérgicos e histamínicos.
• Fluoxetina
• Paroxetina
• Sertralina
• Citalopram
• Escitalopram

REAÇÕES ADVERSAS

• Efeitos mais frequentes: GI
• Outros : tontura, cefaléia, insônia
• Agitação, sonolência,irritabilidade
• Sintomas extrapiramidais, quedas

FLUOXETINA

• Meia vida mais longa (até 15 dias) e inibição de enzimas hepáticas (elevação da dose sérica de várias drogas)
• Hiponatremia e SSIADH (em média até 120 dias após o início, em pacientes > 65 anos)

Paroxetina: meia vida curta (1 dia), sem metabólicos ativos

Sertralina: meia vida curta (1 dia), alta seletividade pela 5 - HT e baixo potencial de inibição de enzimas hepáticas. Menos ef. colaterais.

Citalopram: o mais seletivo para recaptação da 5 - HT, não apresenta inibição de enzimas hepáticas, com meia vida de 35 horas.

DUPLA  AÇÃO

IR NA + IR 5HT

1. Venlafaxina
2. Mirtazapina
3. Milnaciprano
4. Duloxetina

VENLAFAXINA

• T 1/2 curta
• Boa tolerabilidade e eficácia
• Menores efeitos NE, DA, Serotoninérgicos, muscarínicos, colinérgicos, alfa-adrenérgicos e histamínicos. Os principais são: náusea, sonolência, insônia, tonturas e HAS (hipertensão arterial ) e ganho de peso, além de redução da libido

AD IRNA + IR 5HT

Mirtazapina: Ao mesmo tempo, bloqueia os receptores pós-sinápticos 5HT2 e 5HT3 (menor efeito colateral). Não inibe enzimas hepáticas; Pode provocar sedação e ganho de peso.

IR/ANTAGONISTA DE SEROTONINA 2

Trazodona (Donaren): derivado fenilpiperazina, bloqueio alfa 1 e histamínico. Sedação, HO, priapismo, arritmias

IRNA + IRDA

Bupropiona: Bloqueio NE e DA, sem  efeitos anticolinérgicos ou anti-histamínicos

Efeito antitabágico

Não afeta função sexual ; não provoca ganho de peso; tem vários efeitos gastro-intestinais: náusea, tontura, diarréia, que podem não ser tolerados.

ECT (eletroconvulsoterapia )

• ECT Corrente elétrica para provocar convulsão tônico-clônica generalizada
• Hipótese: restauração de  neurotransmissores, equilíbrio inter - hemisférico ou ação específica  sobre hipotálamo ou lobos frontais
• Seguro e eficiente de 8 a 12 sessões, de 2 a 3 x por semana, sob anestesia
• É o método antidepressivo e antipsicótico com resposta mais rápida para casos graves – antidepressivos podem levar de 15 dias a 2 meses para melhorar uma depressão grave com ideação suicida.

ECT

• Efeitos colaterais
• distúrbio de atenção e orientação
• delirium
• cefaléia
• dores musculares
• náuseas e vômitos
• arritmias
• ataxia

SUICÍDIO

TENTATIVA DE SUICÍDIO

É a ponta de um iceberg

Todo suicida comentou, pelo menos 3 meses antes, com um profissional de saúde que sua vida não valia à pena.

90% dos suicidas são depressivos.

Idosos têm alto índice de prevalência e conclusão de suicídio.

Todo médco deve perguntar ao seu cliente se ele tem idéias de se matar, como pretende fazer isso e se tem planos bons ou ruins para os próximos meses.

TRANSTORNOS ASSOCIADOS

Depressão Maior

Transtorno Afetivo Bipolar

Esquizofrenia

Dependência de substâncias psicoativas

Transtornos de Personalidade

Borderline

Narcisica

 

Bibliografia

Compêndio de Psiquiatria - 9.ed.

Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica

Benjamin J. Sadock & Virginia A. Sadock

Condutas em psiquiatria

Consulta rápida

Táki Athanássios Cordás, Ricardo Alberto Moreno e cols.

Dicionário de psiquiatria – 8.ed.

Robert J. Campbell

Manual de interações medicamentosas em psiquiatria - 3.ed.

Domenic A. Ciraulo, Richard I. Shader, David J. Greenblatt e Wayne Creelman

Psicofármacos - Consulta Rápida - 3.ed.

Baseado em evidências

Cordioli & cols.