Psiquiatra da Infância e Adolescência e de Adultos em Belo Horizonte - Marcio Candiani
Belo Horizonte - MG
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Psicofármacos na Gravidez e LactaçãoPSICOFÁRMACOS NA GRAVIDEZ E LACTAÇÃO - ATUALIZAÇÃO Introdução – Há poucos estudos e ensaios clínicos, por se imprudente expor gestantes a psicofamacos. Deve-se, sempre pesar o custo-benefício para mãe e feto na hora de se prescrever um fármaco para a Gestante/lactante. A decisão deve ser tomada pelo médico, em conjunto com a paciente e com a família. Há o risco de não medicar e o risco de medicar.
ORIENTAÇÕES GERAIS 1) Verificar Anticoncepção – Antes de se iniciar qualquer psicofármaco em mulheres em idade fértil, uma vez que a maiora das gestações no Brasil não é planejada; Geralmente o médico é informado de que a paciente está grávida na sétima ou oitava semana de gestação; Com 7 semanas já houve formação de grandes vasos cardíacos; Carbamazepina e ácido valpróico reduzem a eficácia dos anticoncepcionais 2) Evitar a Polifarmácia (vários fármacos)
m. Não se deve polarizar a discussão: dano ao feto/dano à mãe, pois ambos são prejudicados quando a mãe apresenta transtorno mental.
DEPRESSÃO E GESTAÇÃO 1) Depressão está associada estatísticamente a :
INTERRUPÇÃO DO LITIO (Transtorno Bipolar do Humor)
SINTOMAS DEPRESSIVOS OU ANSIOSOS estão associados a:
INCIDÊNCIA DE MAL-FORMAÇÕES FETAIS E ABORTOS ESPONTANEOS NA POPULAÇÃO GERAL SEM O USO DE QUALQUER PSICOFÁRMACO
PRINCIPAIS PROBLEMAS 1) Erros no Desenvolvimento (malformações, anomailias, atraso no desenvolvimento fetal 2) Redução da Viabilidade fetal (aumento de perdas fetais, e aumento da mortalidade neonatal 3) Complicações Neonatais
4) Complicaçôes na Infância Atraso Cognitivo Atraso nos Marcos do desenvolvimento
RISCO AUMENTADO COMPROVADO PELA LITERATURA LÍTIO – Anomalias Cardíacas, Anomalias de Vasos Cardíacos, Anomalia de Ebstein ANTICONVULSIVANTS (Ácido Valpróico e Carbamazepina Anomalias faciais, Espinha bífica, anencefalia BENZODIAZEPÍNICOS – Fenda Palatina e Lábio Leporino
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO FDA (A--à X aumento do risco) A – Estudos controlados em humanos não comprovaram risco no primeiro trimestre (psicofármacos todos estão fora desta classificação) B – Estudos em animais não mostram Risco, mas não há estudos em humanos OU Estudos em animais mostram risco aumentado, mas estudos em Humanos não o comprovaram C – Estudos em Animais mostram teratogenicidade, mas não há estudos em humanos D – Há riscos claros para o fto, mas há também benefícios em certas circunstâncias (Risco de Morte) X - Mal- formações demonstradas em animais ou humanos, OU em ambos – os riscos superam os benefícios. Tabela 1 – Uso de Anti-psicóticos em Gestantes
Notas: Apesar da Clozapina estar em Categoria B, pelo seu risco aumentado de aplasia de medula e agranulocitose além de estudos com um pequeno Número de casos, deve ser evitada.
Haloperidol – deve ser o o antipsicótico de escolha, porque há mais estudos, é mais antigo, desde que os efeitos colaterais sejam tolerados ( e não seja preciso, por exemplo associar biperideno)
Tabela 2 - Antidepressivos Na Gestação
Nota – Prefere-se o uso da Fluoxetina, por ser o fármaco mais estudado
3 – Ansiolíticos e Hipnóticos na Gestação
Nota: deve-se evitar, ao máximo o uso de benzodiazepínicos na gestação. – Há pouquíssimos estudos sobre o uso de Zolpidem.
BENZODIAZEPINICOS E Recém-Nascido
(Em casos de Panico grave, que possam provocar risco à parturiente, deve-se reduzir a dose de benzodiazepínico e avisar à equipe e o parto deve ser realizado num hospital com cuidado secundário, com a prsença de um NEONATOLIGISTA.
ESTABILIZADORES DE HUMOR Mal-formação de Ebstein altamente associada ao Uso de Lítio-A anomalia de Ebstein é uma desordem de formação da válvula tricúspide, onde ocorre uma atrialização do ventrículo direito. Tem como resultados aparentes desde a fadiga até um ICC.Deslocamento congênito para baixo, da válvula tricúspide com as folhas septal e posterior anexas à parede do ventrículo direito.
Fonte da imagem: anomaliaebstein.blogspot.com Tabela 4 – Estabilizadores do Humor e gestação
Nota: deve-se avaliar o risco-benefício, uma vez que a exposição do feto ao lítio no primeiro trimestre aumenta o risco de Anomalia de Ebstein – A Lamotrigina não é tão bom estabilizador de humor quanto os outros.
PSICOFÁRMACOS E LACTAÇÃO – O transtorno mental, provoca danos tanto à mãe quanto ao bebê
RISCO DE MEDICAÇÃO DA LACTENTE (Dados Do Sistma de Pediatria da Marina Alta, Espanha, cruzados com Academia Americana de Pediatria)
Tabela 5 – Antidepressivos e Lactação
Há estudos longos e bastante evidência da segurança dos tricícicos em lactantes: amitriptilina, clomipramina, imipramina e nortriptilina
Tabela 6 – Antipsícóticos e Lactação
Tabela 7 – Ansiolíticos e Hipnóticos na Lactação
Tabela 8 – Estabilizadores do Humor e Lactação
CONCLUSOES 1) Suplementação de Ácido Fólico para mulheres usando Antipsicóticos atípicos ou Anticonvulsivantes 2) Suplementação de Vitamina K na última semana da gestação de gestante usando Carbamazepina 3) INCIDÊNCIA DE MAL-FORMAÇÕES FETAIS E ABORTOS ESPONTANEOS NA POPULAÇÃO. GERAL SEM O USO DE QUALQUER PSICOFÁRMACO
4) Anotar no prontuário da cliente Todo o raciocínio clínico, ou seja, risco de medicar, risco de não medicar, risco para a mãe e para o fetO,potenciais, benefícios da medicação para mãe e filho – documentação que mostra o cuidado do psiquiatra 5) Não se deve deixar a família decidir sozinha – deve-se informá-la bem e utilizar a experiência clínica, além das evidências para acompanhar a família na decisão 6) Evitar a “Onipotência” – primeiro passo, junto com a documentação para se evitar litígio 7) Dar tempo à cliente e família para decidir – tempo para elaborarem uma decisão 8) Boa relação com cliente e família é fundamental para evitar litígios, assim como a humildade (não confundir com insegurança) do clínico. 9) Ao sentir-se angustiado com algum caso, solicitar a opinião de um colega – mostra cuidado do clínico; e uma segunda opinião ajuda a família a tomar a decisão e a tranqüiliza. 10) Compartilhar informações e decisões com a família.
BIBLIOGRAFIA
Aula do Dr. Carlos Cais » Médico, psiquiatra, mestre e doutorado pelo Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria da Faculdade de Ciência Médicas da Universidade Estadual de Campinas, no programa de educação contiuadada ABP.
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7) Asher Ornoy, The Israeli Teratology Information Service, Israel Ministry of Health and Laboratory of Teratology, Department of Anatomy and Cell Biology, The Hebrew University Hadassah Medical School, PO Box 12272,Jerusalem 91120, Israel- Paroxetine and fluoxetine in pregnancy: a prospective,multicentre, controlled,observational study British Journal of Clinical Pharmacology- 66:5 / 695–705 / 695
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