fONTE: FEBRASGO, KAPLAN E VOLPATO & CORDIOLI

PSICOFÁRMACOS NA GRAVIDEZ E LACTAÇÃO - ATUALIZAÇÃO

Introdução – Há poucos estudos e ensaios clínicos, por se imprudente expor gestantes a psicofamacos. Deve-se, sempre pesar o custo-benefício para mãe e feto na hora de se prescrever um fármaco para a Gestante/lactante. A decisão deve ser tomada pelo médico, em conjunto com a paciente  e com a família. Há o risco de não medicar e o risco de medicar.

ORIENTAÇÕES GERAIS

1)   Verificar Anticoncepção – Antes de se iniciar qualquer psicofármaco  em mulheres em idade fértil, uma vez que a maiora das gestações no Brasil não é planejada; Geralmente o médico é informado de que a paciente está grávida na sétima ou oitava semana de gestação; Com 7 semanas já houve formação de grandes vasos cardíacos; Carbamazepina e ácido valpróico reduzem a eficácia dos anticoncepcionais

2)   Evitar a Polifarmácia (vários fármacos)

1. Aumenta Riscos, por isso preferir monoterapia
2. Classificação de Risco mudam após o parto
3. O Feto recebe maior dose de psicofármaco intra-útero do que quando está amamentando
4. O risco de malformação é diretamente proporcional à dose do fármaco
5. Evitar sub-doses (risco médio sem benefício algum) – é melhor fazer apenas psicoterapias nos casos leves
6. Evitar Altas doses
7. Quadros Leves – não medicar
8. Primeiro Trimestre- Aumento do risco para malformações – em gravidezes planejadas deve-se interromper qualquer psicofármaco duas a três semanas antes da gestação
9. Eletro-convulsoterapia (ECT)  é uma opção segura (para mãe e feto) em alguns quadros graves, quando feito dentro das técnicas corretas: bloco cirúrgico, com anestesista, com avaliação pré-anestésica.
10. Utilizar fármacos mais antigos e mais estudados para se evitar “surpresas desagradáveis, “ como algum novo estudo demonstrado malformações ou teratogenicidade.
11. Categoria de Risco do medicamento não é o único elemento decisório (gravidade do quadro, efeitos colaterais, eficácia do fármaco)
12. Lamotrigina e Lítio têm a farmacocinética e farmacodinâmica alterada durante a gestação (clearence renal), por isso as doses devem ser alteradas.

* Não se deve polarizar a discussão: dano ao feto/dano à mãe, pois ambos são prejudicados quando a mãe apresenta transtorno mental.

DEPRESSÃO E GESTAÇÃO

1)   Depressão está associada estatísticamente a :

1. Atraso no desenvolvimento Cognitivo do Bebê   
2. Atraso no desenvolvimento da Linguagem
3. Aumento de VINTE (20) vezes no risco de suicídio

INTERRUPÇÃO DO LITIO (Transtorno Bipolar do Humor)

• 52% das não gestantes apresentam recaída com a retirada do lítio
• 58 % das Gestantes apresentam recaída, ou seja, não há diferença estatística nos dois casos.
• 21% das gestantes que continuam com o lítio não tem recaídas – há diferença estatística
• O índice de recaídas no transtorno bipolar é semelhante entre gestante e não gestante quando há interrupção do lítio

SINTOMAS DEPRESSIVOS OU ANSIOSOS estão associados a:

• Parto Prematuro
• Feto Pequeno para a idade gestacional (PIG)

INCIDÊNCIA DE MAL-FORMAÇÕES FETAIS E ABORTOS ESPONTANEOS NA POPULAÇÃO GERAL SEM O USO DE QUALQUER PSICOFÁRMACO

• Perda fetal, malformações congênitas: 2 a 3% de TODAS as gestações
• Aborto espontâneo: 10 a 20% de todas as gestações

PRINCIPAIS PROBLEMAS

1)   Erros no Desenvolvimento (malformações, anomailias, atraso no desenvolvimento fetal

2)   Redução da Viabilidade fetal (aumento de perdas fetais, e aumento da mortalidade neonatal

3)   Complicações Neonatais

• Toxicidade
• Síndrome de Abstinência
• Hemorragia Sistema Nervoso Central  (Carbamazepina pode desencadear)

4)   Complicaçôes na Infância

        Atraso Cognitivo

        Atraso nos Marcos do desenvolvimento

RISCO AUMENTADO COMPROVADO PELA LITERATURA

LÍTIO – Anomalias Cardíacas, Anomalias de Vasos Cardíacos, Anomalia de Ebstein

ANTICONVULSIVANTS (Ácido Valpróico e Carbamazepina

        Anomalias faciais, Espinha bífica, anencefalia

BENZODIAZEPÍNICOS – Fenda Palatina e Lábio Leporino

 

 

 

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO FDA (A--à X aumento do risco)

A – Estudos controlados em humanos não comprovaram risco no primeiro trimestre (psicofármacos todos estão fora desta classificação)

B – Estudos em animais não mostram Risco, mas não há estudos em humanos OU Estudos em animais mostram risco aumentado, mas estudos em Humanos não o comprovaram

C – Estudos em Animais mostram teratogenicidade, mas não há estudos em humanos

D – Há riscos claros para o fto, mas há também benefícios em certas circunstâncias (Risco de Morte)

X -  Mal- formações demonstradas em animais ou humanos, OU em ambos – os riscos superam os benefícios.

Tabela 1 – Uso de Anti-psicóticos em Gestantes

Classe	Risco Baixo A	Risco Moderado B ou C	Risco Alto D	Não usar X
Atípico		Clozapina (B) Risperidona (c) Olanzapina (C) Quetiapina (C) Ziprasidona (C )
Butirofenonas		Haloperidol ©
Fenotiazinas		Clorpromazina © Levomepromazina ©

Notas: Apesar da Clozapina estar em Categoria B, pelo seu risco aumentado de  aplasia de medula e agranulocitose além de estudos com um pequeno Número de casos, deve ser evitada.

Haloperidol – deve ser o o antipsicótico de escolha, porque há mais estudos, é mais antigo, desde que os efeitos colaterais sejam tolerados ( e não seja preciso, por exemplo associar biperideno)

Tabela 2  - Antidepressivos Na Gestação

Classe	Risco Baixo A	Risco Moderado B ou C	Risco Alto D	Não usar X
ISRS		Citalopram (C) Escitalopram (c ) Fluoxetina(C ) Sertralina (C )	Paroxetina
Tricíclicos		Clomipramina C	Amitriptilina Nortriptilina
Novos e de Dupla Ação		Velafaxina C Duloxetina C Bupropiona C
Outros		Trazodona C

 

Nota – Prefere-se o uso da Fluoxetina, por ser o fármaco mais estudado

 

 

3 – Ansiolíticos e Hipnóticos na Gestação

Classe	Risco Baixo A	Risco Moderado B ou C	Risco Alto D	Não usar X
Benzodiazepinicos		Diazepam ©	Alprazolam Lorazepam Clonazepam
Não Benzo.		Zolpidem ©

Nota: deve-se evitar, ao máximo o uso de benzodiazepínicos na gestação. – Há pouquíssimos estudos sobre o uso de Zolpidem.

BENZODIAZEPINICOS E Recém-Nascido

• FLOPPY BABY – puerério:      Hipotonia, Letargia, dificuldade para sugar

(Em casos de Panico grave, que possam provocar risco à parturiente, deve-se reduzir a dose de benzodiazepínico e avisar à equipe e o parto deve ser realizado num hospital com cuidado secundário, com a prsença de um NEONATOLIGISTA.

• ABSTINÊNCIA – recém nascido: tremores, hipertonia muscular, irritabilidade, sucção vigorosa

ESTABILIZADORES DE HUMOR

Mal-formação de Ebstein altamente associada ao Uso de Lítio-A anomalia de Ebstein é uma desordem de formação da válvula tricúspide, onde ocorre uma atrialização do ventrículo direito. Tem como resultados aparentes desde a fadiga até um ICC.Deslocamento congênito para baixo, da válvula tricúspide com as folhas septal e posterior anexas à parede do ventrículo direito.

Fonte da imagem: anomaliaebstein.blogspot.com

 

Tabela 4 – Estabilizadores do Humor e gestação

Classe	Risco Baixo A	Risco Moderado B ou C	Risco Alto D	Não usar X
Anticonvulsivantes		Lamotrigina ©	Ácido Valproico Carbamazepina
Outros			Lítio

Nota: deve-se avaliar o risco-benefício, uma vez que a exposição do feto ao lítio no primeiro trimestre aumenta o risco de Anomalia de Ebstein – A Lamotrigina não é tão bom estabilizador de humor quanto os outros.