PRECAUÇÕES E EFEITOS ADVERSOS DOS ANTIDEPRESSIVOS (IRS)
Fonte: Kaplan & Sadock`s Synopsis of Pshychiatry - Tenth Edition
DISFUNÇÃO SEXUAL – Todos os IRS causam disfunção sexual e este é o efeito colateral mais comum dos IRS ao tratamento de longo prazo. Acomete de 50 a 80% das pessoas que usam os IRS. O efeito mais comum é a anorgasmia, seguido pela inibição do orgamsmo e redução da libido. Alguns estudos sugerem que a disfunção sexual é relacionada à dose do medicamento.
Ao contrário dos outros efeitos colaterais dos IRS (náusea, visão borrada) estes efeitos não se resolvem em poucas semanas de uso, mas geralmente persistem enquanto houver o uso da droga. Em alguns casos podem piorar com o tempo.
Estratégias para tratar esta disfunção são várias e nenhuma provou ser muito eficaz. Algus relatos sugerem redução da dosagem ou acréscimo de bupopriona (welbutrin). Alguns relatos sugerem o uso de Sildenafil (Viagra) em homens.
Atualmente, pacientes acabam mudando a classe dos antidepressivos para alguns que não interferem com o funcionamento sexual, como a mirtazapina (remeron- que dá muita sedação e ganho de peso) e a bupropiona (Welbutrin-que pode ser extremamente ansiogênico ao início do tratamento).
EFEITOS GASTROINTESTINAIS (GI) – são extremamente comuns e relacionados ao receptor de serotonina 5HT3. Os mais freqüentes são náusea, diarréia, anorexia, vômitos, flatulência e dispepsia.
Sertralina e FLuvoxamina produzem os efeitos mais intensos no trato GI. A paroxetina, por seu efeito anticolinérgico, costuma causar constipação de modo bastante comum. Náusea e liberação inconsciente de fezes são efeitos passageiros e se resolvem em poucas semanas.
Algumas vezes, flatulência (gases) e diarréia persistem, especialmente durante o tratamento com sertralina. A anorexia (redução do apetite) inicial pode também ocorre e é mais comum com a fluoxetina, tendendo a melhorar com pouco tempo.
IRS reduzem o apetite e o peso até 20 semanas, depois do que o peso volta ao normal, com um terço das pessoastendo ganho de peso. Este efeito é relacionado ao aumento do apetite ou a mecanismo metabólicos.
Acontece gradualmente e geralmente é resistente a dietas e atividade fídsica. A paroxetina esta associada a maior ganho de peso, especialmente entre mulheres jovens.
DORES DE CABEÇA – Acometem 18 a 20% dos pacientes que utilizam IRS, apenas um ponto perceutla acima do placebo. Fluoxetina é o que mais causa este efeito. De outro lado, todos os iRS são efetivos na profilaxia tanto da cefaléia tensional quanto da enxaqueca.
EFEITOS NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
1) ANSIEDADE – fluoxetina pode causar ansiedade,particularmente nas primeiras semanssa. Este efeito inicial, entretanto, dá lugar a uma redução importante da ansiedade em algumas semanas (deve-se iniciar fluoxetina com doses baixas e aumento gradual). A paroxetina ou escitalopram causam menos aumento da ansiedade no início, o que pode torná-los uma melhor escolha, se a sedação é desejável, como nos estados mistos de ansiedade e depressão e em episódios depressivos.
2) INSÔNIA E SEDAÇÃO – O maior efeito dos IRS é melh e a paroxetnaorar o sono pelo tratamento da depressão e ansiedade. Um quarto, porém, das pessoas que utiliza IRS notam dificuldade de iniciar o sono ou excessiva sonolência. A fluoxetina é o IRS que , cbenzodiazepínico à noite).
Sertralina , fluvoxamina e citalopram podem causar insônia ou sedação e a paroxetina causa, mais comumente sedação e deve ser tomada à noite. O escitalopram interfere mais no sono do que o citalopram
Algumas pessoas se dão melhor tomando o IRS antes de ir para a cama, enquanto outras preferem tomá-los pela manha. Insonia induzida pelos IRS podem e devem ser tratadas com benzodiazepinas (clonazepam), trazodona (donarem- médicos devem explicar aos homens o risco de priapismo), ou outros sedaditvos. Sedação importante geralmente faz o psiquiatra trocar o antidepressivo por outro iRS ou Bupropiona.
3) OUTROS EFEITOS NO SONO – Muitas pessoas tomando IRS relatam sonhos extremamente vívidos ou pesadelos. Eles descrevem um sono “conturbado”. Outros efeitos no sono incluem: bruxismoo, movimentos involuntários das pernas, miolonia notura e sudorese.
4) “Cegueira” Emocional (“blunting”) – Efeito freqüente dos IRS associado com uso crôncio. Pacientes relatam incapacidade de chorar em resposta a situações emotivas, um senitmento de apatia ou indiferenaça ou a restrião daintensidade de experiências emocionais. Este efeito, geralmente leva à descontinuação do tratamento quando a medicação já causou alivio da depressão ou ansiedade.
5) BOCEJO – o uso de IRS aumenta a freqüência de bocejos, não relacionados à fadiga ou pobreza do sono noturno, mas um resultado do efeito do IRS no hipotálamo.
6) CONVULSÕES – ocorrem em 0,1 a 0,2% dos pacinetes usando IRS, incidência esta comparada à de outros pacientes tratados com antidepressivos de outras classes e sem significado estatístico (= obitdas com placebo). Convulsões são mais comuns em altas doses de iRS (fluoxetina 100mg por dia ou mais).
7) SINTOMAS EXTRAPIRAMIDAIS – raramente são causados pelos IRS: acatisia, distonia, tremor, rigidez, torcicolo, opistótno, bradiscinesia. Rarissimos casos de discinesia tardia têm sido relatados. Pacientes com Parkinson bem documentado podem experimetnar piora aguda dos sintomas motores tomando IRS.
EFEITOS ANTICOLINÉRGICOS – Paroxetina tem moderada atividade anticolinérgica que causa boca seca, constipação e sedação dose-dependente. A maioria das pessoas, porém não apresentam este efeito colateral. Outros IRS estão associados com boca seca, mas este seria um efeito não mediado por atividade muscarinica.
EFEITOS HEMATOLÓGICOS – Os Irs podem causar prejuízo funcional na agregação plaquetãria, mas não reduzem o número de plaquetas. Isto é manifestado por as. Sangraento excessivo e prolongado ou sangramento gengival. Quando os pacientes exibem estes sinais um exame da coagulação deve ser feito. Monitorar atenciosamente quando o cliente usar anticoagulantes ou aspirina.
DISTURBIOS ELETROLÍTICOS E DA GLICOSE – Os IRS podem causar redução aguda da concentração de glicose, dem odo que pacientes diabéticos devem ser cuidadosamente monitorados. Casos raros de hiponatremia e síndrome de excreção inadequada de hormônio antidiurético (SIHAD) tem sido relatados em pacientes tratados com diuréticos desidratados.
REAÇÕES ENDÓCRINAS E ALÉRGICAS – OS IRS podem reduzir os níveis de prolactina e causarem mamoplasia e galactorreia tanto em homens quanto em mulheres. Alterações nas mamas são reversíveis ou provocam a interrupção da droga, mas demoram vários meses para acontecer.
Vários tipos de rashes aparecem em 4% de todos os pacientes. Num pequeno número destes, a reação alérgica pode se generalizar e envolver o sistema pulmornar resultando, raramente em dano fibrótico e dispnéa. O tratmento com IRS deve ser suspenso em pacientes que apresentaram rash.
SINDROME SEROTONINÉRGICA – a utilização de IRS com um inibidor da MAO (fenelzina, parnate, tranilcipromina), l-triptofano ou lítio podem aumentar o niivel plasmático de serotonina, produzindo uma constelação de sintomas.
Esta síndrome grave que pode ser fatal é iniciada comdiarréia, fraqueza, agitação psicomotora grave com hiperreflexia e instabilidade autonômica e possibilidade de flutuação rápida nos sinais vitais, Mioclonia, convulsões, hipertermia, rigidez, delirium, coma, status epilepticuls, colapso cardiovascular e morte.
O tratamento da síndrome serotoninérgica baseia-se na retirada dos agentes causadores e pronta instituição de medidas de suporte com nitroglicerina, ciproeptadina (antagonista serotoninérgico), metisergdida, blocos de gelo, clorpromazina, dantrolene, benzodiazepiniscos, anticonvulsivantes, ventilação mecânica e bloqueadores musculares.
SUDORESE – Alguns pacientes experimentam sudores em uso de IRS. Este sintoma não é relacionado à temperatura ambiente. Pode acontecer à noite e obrigar o paciente a várias trocas de roupa noturnas. Terazozina de 1 a 2 mg por dia é mutio eficaz neste efeito colateral.
ABSTINÊNCIA DE IRS – o abandono abruo de IRS, principalmente os de vida curta como paroxetina e fluvoxaminaa, tem sido associado a síndrome de abstinência que inclui: tontura, fraqueza, náusea, cefaléia, depressão rebote, ansiedade, insônia, redução da concentração, sinais respiratórios superiores, parestesisas e sintomas semelhantes aos da enxaqueca.
Geralmente não ocorre depois de 6 semanas de tratamento e geralemente ser resolve expontaneamente em 3 semanas. A fluoxetina é o IRS menos comumente associado com estasindrome, porque sua meia vida e a de seu metabólico dura quase 15 dias. Assim, a fluoxetina pode ser utilizada para tratar a síndrome de absinência na retirada de outros IRS.
INTERAÇOES MEDICAMENTOSAS- Os ISR não inteferem cma maioria das drogas. Uma síndrome serotoninérgica (diarréia, sudorese, tremor, ataxia, mioclonia, hiperatividade de reflexos, desorientação, labilidade emocional) pode ocorrer com a administrçaão conjunta de Litio, Triptofano, IMAO ou outros antidepressivos inibidores da recaptaçao de serotonina.
Fluoxetina, sertralina e paroxetina podem amentar os niveis plasmáticos dos antidepressivos trciclicos e causar toxicidade (arritimia cardíaca fatal).
A combinação de Litio e qualquer droga serotoninérgica deve ser utilizada com cautela pela possibilidade de aumento do risco de convulsões. IRS, principalmente fluvoxamina deve ser evitada com Clozapina porque aumeta a concentração de clozapina (leponex) o que aumenta o risco de convulsões.
IRS podem aumentar a duração e gravidade das alucinações induzidas por Zolpdem.
FLUOXETINA – Pode ser administrada com tricíclicos, maso s psiquiatras evem usar baixas doses de tricíclicos. U, ma vez que é metabolizada pela enzima hepática CYP2D6, pode interferir no mecanismo de outras drogas em 7% da população, os denominados metabolzadores pobres. Fluoxetna pode lentificar o metabolismo da carbamazepina (tegretol), de agents antinoplasicos, diazepam e feitoina. Pode alterar o nível plasmático de benzodiazepínicos, antipsicoticos e lítio. Não teminteraçao com Warfarina, Tolbutamida ou Cloriazida.
SERTRALINA – Pode deslocar a warfarina das proteínas polasmaticas e aumentar o tempo de protrombina. Tem um perfil semelhante ao da fluoxetina, embora não aga de modo tão forte com a aenzima CYP2D6.
PAROXETINA – Risco maior de interações medicamentosas do que a sertralinae fluoxetina por ser um potente inibidor da CYP2d6. Cimetidna pode aumentar a concentração de sertralina e paroxetina. Fenobarbital e fenitoina podem reduzir a concentração de paroxetina. A administração de paroxetina junto com outros antidepressivos, fenotiazinas e drogas antiarrítmicas deve ser feita com cuidado. Paroxetina pode aumentar o efeito anticoagulnte da warfarina. Uso conjunto com Tramadol pode precipitar síndrome serotoninérgica em idosos.
FLUVOXAMINA – Entre os IRS a fluvoxamina aparenta ter o maior risco de interação droga a droga. Metabolizada pela enzyma CYp 3ª4, que pode ser inibida pelo cetoconazol, o luvox pode aumentar a meia vida do alprazolam e dizaepam. Pode aumentar níveis de teofilina e warfarina. Aumentaa concentração e pode aumentar os efeitos da clozapina, carbamazepina, metadona, propranolol e diltiazem. Pouca interação com lorazepam e digoxina.
CITALOPRAM – Não é um inibidor potente de nenhuma enzima CYP. O uso concomitante de cimetidina umenta em 40% as concentrações de citalopram. Não afeta singificaivamente o metabolismo e não tem o metabolismo afetado por digoxina, lítio, warfarina, carbamazepina e imipramimna. Aumenta as concentrações plasmáticas de metoprolol, mas geralmente isso não afeta a pressão arterial ou a freqüência cardíaca.
ESCITALOPRAM – moderado inibidor da CYP2D6 e mostrou significativa redução das doses de desipramina e metoprolol.