Belo Horizonte / MG - sexta-feira, 24 de outubro de 2014

Carbonato de litio - Estabilizador do Humor

Carbonato de Lítio

 

O carbonato de Lítio é extraído do cristal de Petalita (ver foto abaixo), composto de LiAlSi4O10  (Fonte: http://www.rc.unesp.br/museudpm/banco/silicatos/tectossilicatos/petalita.html

 


 

 

O lítio é uma medicação muito útil para tratar transtorno bipolar, principalmente os sintomas maníacos. Ele também é usado para prevenir outros episódios do transtorno bipolar.

 


Pode ser utilizado em depressões unipolares que não respondem aos antidepressivos convencionais.


A dose de lítio utilizada vai depender dos níveis de litio no sangue e da presença de efeitos colaterais. O lítio é administrado para se atingir a dosagem sanguínea de 0,6 a 1.1 meq/litro.


Algumas crianças podem precisar de níveis sanguíneos mais baixos ou mais altos para obter melhora nos sintomas. Podem ser necessários de 300 a 1800 mg por dia, mas a dosagem varia de uma criança para outra.


Precauções ao usar lítio:


* Crianças com problemas renais significativos não devem receber lítio

fonte: http://www.infoescola.com/files/2009/08/rim.jpg


* O lítio deve ser administrado com cautela em crianças com problemas cardíacos, de tireóide ou com convulsões.


* O lítio pode causar defeitos cardíacos no feto se tomado durante os três primeiros meses de gestação e pode ser excretado no leite materno de mães que o estejam tomando.

 

* Mudanças na quantidade de sal e de água no corpo afetam as concentrações sanguíneas de lítio (comer alimentos muito salgados podem diminuir as concentrações de litio no sangue).


* Desidratação pode causar toxicidade pelo litio, assim crianças e adultos usando litio devem ser bem hidratados principalmente em dias quentes, e se fizer atividades físicas.


* Seja cuidadoso ao dar outros medicamentos prescritos ou vendidos sem receita enquanto ele estiver tomando lítio.


* O uso de litio com anti-inflamatórios não esteróides (ibuprofeno, diclofenaco, nimesulida, naproxeno), alguns remédios para pressão (enalapril, captopril, hidroclorotiazida) e alguns anticonvulsivantes (carbamazepina, fenitoina e acido valproico) podem aumentar os niveis de litio no sangue.

 

* Sempre pergunte a seu médico ou farmacêutico sobre as possiveis interaçoes entre o litio e outras medicaçoes e semprefe informe a seu médico ou dentista sobre as medicaçoes que estão sendo tomadas.


Efeitos colaterais mais comuns:


* Toda medicação possui efeitos colaterais. Se uma criança vai sentir efeitos colaterais negativos depende da medicação usada, da dose, da resposta individual à medicação e da interação entre os medicamentos utilizados.


* Assim, é impossível prever como seu filho vai reagir a uma medicação prescrita. Mas você deve saber alguns fatos básicos sobre efeitos colaterais de medicamentos psiquiátricos.


* O momento de ocorrência dos efeitos colaterais é imprevisível. Eles costuma se desenvolver logo depois de se iniciar o tratamento ou depois de se aumentar a dose, mas também podem ocorrer vários meses depois ou ainda mais tarde.


* Mesmo que os medicamentos utilizados para transtorno bipolar existam há muitos anos e tenham sido bem estudados em adultos, os estudos sobre seu uso a  longo prazo em jovens são escassos ou estão em andamento.


* Sempre pergunte ao médico ou ao farmacêutico sobre as possíveis interações entre a medicação prescrita e outras medicações de prescrição ou vendias sem receita.


* Sempre informe ao dentista e ao médico sobre as medicações que seu filho toma.


* Interações com outras medicações podem ser potencialmente prejudiciais, resultar em aumentados efeitos colaterais e reduzir a efetividade das medicações.


* Qualquer medicação pode provocar alguma reação alérgica. Essa reação pode ser benigna, com coceira suave e erupção na pele, ou mais grave, com urticária, inchaço e dificuldade para respirar.

 

fonte: http://drang.com.br/blog/wp-content/uploads/2009/05/alergia.jpg


* A maioria dos comprimidos e das cápsulas contém corantes e outras substâncias de preenchimento além da substância ativa que podem causar alergia.


Manejo dos Efeitos colaterais Específicos do Litio

  • Aumento da sede (polidipsia) – como o lítio aumenta  a quantidade de urina produzida pelos rins, é comum que as crianças sintam aumento no numero de vezes que urina e aumento, conseqüente, da sede. Seu filho pode se queixar de boca seca e beber grande quantidade de líquidos. A boa hidratação é importante, porque a desidratação pode causar níveis elevados de lítio e aumento dos efeitos colaterais e risco de toxicidade.Permita que seu filho leve uma garrafa de água para a escola.

 

  • Aumento da Micção – é comum aumento da vontade de urinar, assim como um maior volume de urina com lítio. Informe aos professores que seu filho pode precisar usar o banheiro mais vezes do que outros alunos. Esse aumento do volume pode causar enurese (perda de urina involuntária), principalmente em crianças que já tenham predisposição a este problema.


  • Tremor nas mãos – o lítio pode provocar um leve tremor nas mãos, o que geralmente não altera o funcionamento do seu filho. Verifique a escrita dele (caligrafia) e fale com o médico se a letra estiver muito tremida.


  • Problemas de pele e cabelo – pode causar ou agravar acne (espinha) que já esteja presente. Pode exacerbar psoríase. Se seu filho tem acne ou psoríase, consulte um dermatologista antes de iniciar o tratamento com lítio. Perda de cabelo transitória pode ocorrer


  • Problemas  de tireóide- o lítio pode afetar o funcionamento das glândulas tireóide e paratireóide. A anormalidade mais comum é o hipotiroidismo. Este efeito colateral é mais comum em mulheres e geralmente se desenvolve nos primeiros dois anos de tratamento. No hipotiroidismo a glândula tireóide não produz hormônio suficiente, podendo provocar fraqueza, cansaço, constipação, fala lentificada, pele seca, câimbras e ganho de peso. Informe ao médico se estes sintomas aparecerem, pois podem ser devidos ao lítio, hipotiroidismo ou depressão.

fonte: http://medscanbh.com.br/Tireóide%201.gif


  • Problemas renais: são raros, mas podem ser irreversíveis. Indivíduos com problemas renais preexistentes ou aqueles que já sofreram repetida toxicidade por lítio estão em maior risco. Problemas renais são diagnosticados com exames de sangue e urina.


  • Toxicidade do lítio: um dos efeitos colaterais mais graves com o lítio é o risco de intoxicação. Ocorre geralmente quando as concentrações de lítio estão acima de 1,5meq/litro. Podem ser causados pelo uso de medicações em conjunto, uso de dose a mais de remédio (overdose), uso de anti-inflamatorios em conjunto, desidratação. Os sintomas mais comuns são náusea, vômito, diarréia, fala arrastada, boca seca, tontura, falta de firmeza, fraqueza e fala arrastada.


  • Caso seu filho pareça “bêbado” tomando lítio (náusea, vômito, passos inseguros, fala arrastada e confusão), leve-o a um serviço de emergência pediátrica (pronto atendimento) ou pronto socorro, porque ele pode estar com altos níveis d elitio no sangue. Esses sintomas podem progredir para movimentos musculares anormais, incapacidade de urinar, convulsões e coma. Pare com a medicação (lítio) e leve a um serviço de emergência.

Tratamento de Manutenção no Transtorno Bipolar do Humor


Carbonato de Lítio


Depois de 50 anos de sua introdução na prática psiquiátrica, os sais de lítio permanecem como o tratamento de escolha para a maioria dos casos de mania aguda e para a profilaxia das recorrências das fases maníaco-depressivas.


Maj. e col. 1986 randomizaram 80 pacientes e demonstraram estatisticamente uma redução significativa de episódios afetivos e da morbidade geral  nos grupos com litemia de 0,46 a 0,75 mEq/L.


Os níveis séricos  de lítio recomendados têm tendido para baixo ao longo das décadas, desde a primeira introdução do lítio. Acima de 0,8 meq/l os efeitos colaterais superam os terapêuticos.

 

Afetivograma:


O afetivograma (mapa do humor) é um excelente  instrumento de avaliação  no tratamento de manutenção dos transtornos do humor (ou afetivos).

 

Ele permite que o médico analise as oscilações de humor de seu paciente ao longo do mês e veja o comportamento do transtorno a longo prazo.


O afetivograma pode ajudar seu médico na decisão dos ajustes medicamentosos, seja no aumento ou redução de dosagens, novas associações ou troca de medicamentos.


Para o paciente, o afetivograma permite que ele perceba mais seu humor e o compreenda melhor.

 

Muitos têm dificuldade em lembrar de como se sentiam há algumas semanas ou tendem a ter avaliações parciais ou errôneas na vigência do humor do momento.

 

Quando estão deprimidos, p.ex., a tendência é achar que o mês todo foi ruim e, quando estão eufóricos, se esquecem da depressão que tiveram há uma semana atrás.

 

O paciente pode também perceber gradativamente o peso que as influências do ambiente, causados por problemas no trabalho ou em casa, têm sobre o humor e como ele se altera reativamente, sendo capaz de refletir sobre mudanças de atitudes frente ao estresse e como prevení-lo.

 

Portanto, o afetivograma é útil para ambos, médico e paciente, melhora a adesão ao tratamento, tem um papel psicoeducacional, informando o paciente sobre seu transtorno e permitindo que ele se entenda melhor, e serve ao médico como ferramenta para avaliar o humor ao longo de todo o mês e não somente durante a consulta.

 


Instruções para preenchimento

 

1) Identifique-se, preencha o mês atual e anote o dia da semana correspondente no quadrado acima de cada dia do mês.

 

2) Assinale com um ponto o quadrado correspondente ao seu estado de humor no dia respectivo. Você pode se guiar pelas características citadas na coluna da esquerda.


Basta uma das características estar presente para você decidir qual estado do humor deve assinalar. No caso de ter mais de uma característica em quadrados diferentes, opte por aquela que mais se destaca frente às outras.


3) Você pode assinalar mais de um estado de humor por dia, desde que especifique ser pela manhã, à tarde ou à noite.

 

As letras M, T e N abaixo da linha dos dias do mês indicam essa possibilidade. Se optar por assinalar apenas uma vez ao dia, será considerado que aquele estado de humor esteve vigente pela maior parte do dia. Nunca assinale dois estados de humor ao mesmo tempo, sempre opte por um.

 

4) Você pode destacar no verso da folha se houve algum evento que você considera desencadeador de um estado alterado de humor. Por exemplo, no dia 5 fiquei triste por ter me desentendido com meu marido ou minha esposa.

 

Seja sucinto e evite transformar o afetivograma num diário pessoal. Se preferir, anote antes na agenda e faça um resumo ao final do mês, passando as informações importantes para o mapa.

 

5) Muitas pacientes atribuem mudanças do humor ao período pré-menstrual. Nesse caso você deve anotar quando começa e termina o período (TPM).


6) Na consulta, seu médico vai discutir melhor com você os sintomas e ligar os pontos que você assinalou para, então, ver o comportamento do seu humor ao longo do tempo.

 

7) O afetivograma deve ser o mais natural e espontâneo possível. Lembre-se que ele é uma ferramenta que vai ajudar no seu tratamento.

 

Não se deixe influenciar pelo desejo de se mostrar melhor do que realmente está e marque os quadrados certos, ainda que isso mostre que você ainda não está bem. Você vai melhorar ao longo dos meses subsequentes.


 

Mais informações no blog do Dr. Leonardo Palmeira:

http://drpalmeira.blogspot.com/2008/01/afetivograma-o-mapa-do-humor.html

 

http://3.bp.blogspot.com/_mapOM1yiICA/R5dN4L0dEpI/AAAAAAAAADU/izybL8bD8TE/s1600-h/Afetivograma+1Q.jpg

 

http://3.bp.blogspot.com/_mapOM1yiICA/R5dN4L0dEpI/AAAAAAAAADU/izybL8bD8TE/s1600-h/Afetivograma+1Q.jpg


Segundo a American Psichiatry Association (2002), a dose eficaz de lítio é de 0,6 a 0,8mEq/L, para bipolares tipo I (com mania e depressão) .


A dose de 0,4 a 0,6 mEq/L é recomenada para terapia coadjuvante com esse medicamento para bipolares I ou mono-terapia para bipolares II ou pacientes com depressão unipolar altamente recorrente (Goodwin e Golstein, 2003).


Severus et. AL., 2005, revisaram dados sobre níveis de lítio  e concluiram que os níveis mais baixos são  ótimos para prevenção de depressão, enquanto os mais altos podem ser melhores para prevenção de mania, produzindo uma faixa adequada de 0,5 a 0,8 mEq/L para estabilização em geral.


Os níveis séricos de lítio devem ser obtidos sempre que tenha havido mudança na dosagem ou pelo menos a cada seis meses em pacientes estáveis.


EFEITOS COLATERAIS MAIS COMUNS A CURTO PRAZO


Estão relacionados, geralmente à dosagem e podem ser me pela minimizados pela alteração do esquema de doses, ou utilizando preparações de liberação prolongada à noite.


SINTOMAS GASTRO-INTESTINAIS – não são raros, pirose (queimação), em geral  transitória.


POLIDIPSIA (aumento da sede) e POLIÚRIA (aumento do volume urinário), assim como EDEMA (inchaço) são geralmente transitórios e podem ser manejados com doses baixas de diuréticos de alça ou diuréticos poupadores de potássio, como amilorida.


Pacientes que desenvolvem POLIÚRIA,  devem ser avaliados para diabete insípido nefrogênico .


DIURÉTICOS, em especial os tiazídicos (clorana), podem alterar a excreção do lítio, e os níveis séricos devem ser monitorados com cuidado para se evitar toxicidade.


EFEITOSCOLATERAIS A LONGO PRAZO (dose dependentes)


COMPROMETIMENTO COGNITIVO –  Queixas de dificuldade de concentração, compometimento da memória e “lentificação mental”. Respondem à redução da dose, mudança da dose total para hora de dormir e/ou reforço da função tireoideana.


AUMENTO DE PESO – Não é incomum e os mecanismos de etiológicos são desconhecidos.Poder em 25 ocorrer em até 25% dos pacientes um aumento de peso de 5 a 10% do peso corporal (Faglioni, 2002). O aumento excessivo de peso  deve ser controlado pelo clínico com dieta com baixo uso de carboidratos, atividades  físicas, uso de topiramato (Chengappa 2002).


TREMOR FINO NAS MÃOS – dose dependente, muitas vezes desaparece com a redução da dose. Pode piorar com o uso de antidepressivos inibidores da recaptura de serotonina (ISRS) e bupropiona. Respondem bem a baixa dosagem de beta-bloqueadores.


PROBLEMAS DERMATOLÓGICOS – Acne (“espinhas”)  (responde ao tratamento local e com gel de clindamicina – deve-se evitar o uso de isotretinoína (roacutan) pelo seu aumento do risco de suicídio e depressão), raramente alopécia (pouco importante e no início do tratamento), pode exacerbar a PSORÍASE preexistente .


ALTERAÇÕES BENIGNAS DO ECG (eletrocardiograma) – mudanças significativas da condução cardíaca ou arritmia sã o muito incomuns (Steckler, 1994).


DISFUNÇÃO RENAL – Redução da função glomerular – risco baixo a longo prazo; mas alguns pacientes podem evoluir para nefropatia glomerular ou túbulo-intersticial, que pode progredir para insuficiência renal e ser irreversível, se não detectada precocemente – a reversibilidade da insuficiência renal parece associada a níveis séricos de creatinina abaixo de 2,5 mg/dL.


É  fundamental a dosagem de creatinina sérica em pacientes usando lítio a cada 3 a 12 meses dependendo de idade e condições médicas gerais.


Pacientes com creatinina acima de  1.6 mg/dL devem ser encaminhados ao nefrologista em caráter de urgência, para que seja feito o clearence de creatinina.


O problema renal mais comumente associado ao lítio, porém é o DIABETE INSÍPIDO NEFROGÊNICO, observado em 20% dos pacientes que usam lítio por 15 a 20 anos ou mais (Lepkifker, 2004).


Este problema é causado pela redução, induzida pela droga, na capacidade dos túbulos distais de reabsorver eletrólitos.


Kallner e colaboradores (2000) estudaram quase 500 pacientes tratados com lítio por até 30 anos e não verificaram mortes relacionadas com insuficiência renal crônica.

 

SUPRESSÃO DA FUNÇÃO TIREOIDIANA – O hipotiroidismo pode ocorrer em até 20% dos pacientes usando Lítio (hipotiroidismo subclinico, com TSH inferior a 10).


Bawer e Whybrow, em 2001, sugerem a suplementação com hormônio tireoidiano (T4-Tiroxina) para aumentar a estabilidade e reduzir alguns efeitos colaterais em pacientes bipolares que não têm hipotiroidismo funcional.


Bocchetta et AL. (2001) concluíram que pacientes utilizando lítio apresentavam risco maior de hipotiroidismo nos primeiros dez anos.


Um amplo estudo realizado pela Stanley Foundation Bipolar Networ (Kupka et AL 2002) observou que a prevalência de Anti-PO (anticorpos antiperoxidase) era bem mais alta entre 226 bipolares do que entre 3.190 pacientes psiquiátricos com qualquer diagnóstico ou do que em 252 controles da comunidade.


A freqüência de Anti-TpO não estava associada com exposição ao lítio, mas o hipotiroidismo estava.


Kleinner et all, 1999 recomendaram q determinação do TSH como teste mais sensível, e por isso o único necessário para monitorar pacientes com disfunção da tireóide induzida por lítio, exame que deve ser medido a cada 3 meses durante o primeiro ano da terapia com lítio e depois duas vezes ao ano.


USO CONCOMITANTE DE ANTI-INFLAMATÓRIOS  NÃO ESTEROIDAIS – (AINES) – Diclofenaco, nimesulida, celecoxibe e outros podem aumentar a concentração plasmática de lítio e levar a intoxicação.


USO DE CORTICOIDES – cortisona, hidrocortisona  e betametasona podem aumentar a dose de lítio sérica e causar intoxicação.


USO DE DIURÉTICOS – podem aumentar a toxicidade por lítio ao aumentarem sua dosagem no sangue


DIARRÉIA , VÕMITOS E DESIDRATAÇÃO – podem causar perda de sódio e potássio, levando a intoxicação por lítio –


** Sempre avise seus médicos que faz uso deste medicamento.


INTOXICAÇÃO - O lítio pode diminuir o limiar convulsígeno e, em alguns casos, pode causar ataxia, fala pastosa e síndrome extrapiramidal (particularmente em idosos).


Os efeitos renais do lítio incluem aumento da diurese, conseqüente à diminuição da capacidade de concentração da urina e oposição à ação do hormônio antidiurético (ADH); fala-se em diabetes insipidus, quando os pacientes produzem mais que três litros de urina por dia.


O lítio pode causar nefrite intersticial, a qual geralmente não tem importância clínica. As alterações cardíacas são geralmente benignas e incluem achatamento ou possível inversão da onda T, diminuição da frequência cardíaca e, raramente, arritmias.


Casos isolados de disfunção do nó sinusal têm sido descritos que eventualmente podem ocasionar síncope; esses eventos são mais comuns em idosos.


Leucocitose pode se desenvolver, não se constituindo, em geral, em motivo de preocupação.

 

Efeitos teratogênicos (anomalias da tricúspide e dos vasios da base) têm sido associados ao uso do lítio, particularmente, no primeiro trimestre da gravidez; o uso do lítio, ao fim da gravidez, pode fazer com que o bebê nasça com hipotonia (síndrome do floppy baby).


INTOXICAÇÃO  POR LITIO


A prevenção é o princípio mais importante no manejo da toxicidade e intoxicação por lítio. Ao se detectarem sinais preções e ajustadas as doses, o problema pode ser evitado.


O indiador mais sensível de toxicidade incipiente do lítio é o Sistema nervoso central, particularmente o cerebelo.


 Os pacientes devem ser advertidos antecipadamente sobre agitação, inquietação semelhantes aos sintomas de episódio afetivo misto.


Se a intoxicação for tão grave que a retirada do lítio não seja suficiente, o paciente deve ser encaminhado a um hospital e cuidado por um especialista.


O primeiro de vários métodos utilizados para tratar a intoxicação com lítio é a aplicação rigorosa de medidas de apoio geral apropriadas a qualquer intoxicação do sistema nervoso central.


A função renal deve ser preservada pela manutenção da pressão arterial e pela reposição de líquidos e sais. Se isso falhar, pode ser necessária a hemodiálise.


Mesmo que a maioria dos pacientes se recupere após a ingestão de forma deliberada ou acidental de uma overdose de lítio, alguns ficam com alguma seqüela neurológica ou renal persistente e uns poucos morrem.


Em vista dessas complicações, a possibilidade de intoxicação por Lítio nunca deve ser menosprezada. Pacientes com vulnerabilidades preexistentes, em particular da função renal ou do Sistema nervoso central.

 

As intoxicações pelo lítio costumam ocorrer com concentrações séricas acima de 1,5 mEq/l, e podem ser precipitadas por desidratação, dietas hipossódicas, ingestão excessiva de lítio, alterações na excreção renal ou interação com outros medicamentos que aumentam seus níveis séricos (antiinflamatórios, diuréticos etc.).


Constituem-se em sinais e sintomas da intoxicação pelo lítio:

  • sonolência;
  • fasciculações musculares;
  • tremores mais grosseiros;
  • hiper-reflexia;
  • ataxia (dificuldade de marcha e coordenação motora);
  • visão turva;
  • fala pastosa;
  • arritmias cardíacas,
  • rigidez de nuca
  • e convulsões.


Recomenda-se a estrita monitoração dos níveis séricos. Em casos leves, basta a manutenção do equilíbrio hidro-eletrolítico, eventualmente, forçando-se a diurese com manitol, e alcalinizando-se a urina.


A diálise pode ser requerida em intoxicações mais graves (níveis séricos maiores do que 4 mEq/l ou na dependência do estado geral e da função renal do paciente).


Interações farmacológicas podem aumentar os níveis séricos do lítio, como a carbamazepina, os diuréticos (tiazídicos, inibidores da enzima conversora  ou antagonistas da aldosterona), e os antiinflamatórios não-esteróides (ibuprofeno, diclofenaco, indometacina, naproxen, fenilbutazona, sulindac).


Os neurolépticos podem potenciar o aparecimento de síndrome extrapiramidal, assim como, em casos mais raros e com litiemias mais elevadas, desenvolver síndrome cerebral orgânica, quando em doses mais altas (principalmente aqueles de alta potência, como o haloperidol).


Os antiaarítmicos, principalmente os de tipo quinidínico, podem potenciar os efeitos sobre a condução cardíaca.


Cumpre notar que o uso de antidepressivos (em especial os tricíclicos) pode causar mudança para a fase maníaca em pacientes bipolares, ainda quando em uso concomitante de lítio, além de poderem eliciar o aparecimento de ciclos rápidos e de episódios mistos.


O tratamento da depressão nos pacientes bipolares deve ser tentado antes com estabilizadores do humor, empregando-se, eventualmente, também a bupropiona ou IMAOs (com as cautelas requeridas para esse grupo de pacientes) ou também a ECT, nos casos resistentes aos tratamentos habituais (retirando-se previamente o lítio).

 


BIBLIOGRAFIA:


1) DOENÇA MANÍACO DEPRESSIVA – Transtorno bipolar e depressão recorrente – Goddowine  Jamison. Porto Alegre Artmed, 2ª edição, 2007


2)Jose Alberto Del Porto – Transtorno Bipolar – Unifesp em : http://www.unifesp.br/dpsiq/polbr/ppm/atu3_07.htm

3) Cordioli, V. Psicofármacos. Artmed.


4) GREEN, Tratado de Psicofarmacologia da Infancia e Adolescência;

 

5) Assumpção: Tratado de Psiquiatria da Infância e Adolescência; Cordioli: Principios de Psicofarmacologia;

 

6) Birmaher: Crianças e Adolescentes com Tr. Bipolar.

 

7) Blog do Dr. Leonardo Figueiredo Palmeira - http://drpalmeira.blogspot.com/2008/01/afetivograma-o-mapa-do-humor.html