Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina e Norepinefrina

fonte: Kaplan & Sadock´s - Snopsis of Psychiatry - Tenth Edition

Venlafaxina  (Effexor) e Duloxetina (Cymbalta) pertencem a esta classe. Inicialmente classificado como antidepressivo, a Venlafaxina é agora indicada para Transtorno de Ansiedade generalizada (TAG_ e fobia social. Duloxetina é indicada para tratar depressão, TAG, neuropatia diabética com dor, fibromialgia  e aguarda indicação para incontinência urinária por stress.

Venlafaxina e duoxetina não são os únicos medicamentos de ação dual. Tricíclicos e tetracíclicos também apresentam este mecanismo de ação, entretanto agem em diversos outros receptores como muscarínicos (causando boca seca), adrenérgicos (causando palpitações e tremor) e histaminérgicos (causando sedação e ganho de peso)..

VENLAFAXINA 

AÇÃO FARMACOLÓGICA – boa absorção gastro-intestinal. A forma XR (extended release)  apresenta meia vida maior, podendo ser utilizada apenas uma vez ao idia. Seu metabolismo é hepático pelo citocromo P450 (via CYP 2d6).

Liga-se pouco a proteínas plasmáticas. È um potente inibidor da serotonina e noreprinefina e fraco inibidor da recaptação de dopamina. Não apresenta atividade muscarinica, nicotínica, histamínica opioide ou em receptores adrenérgico e nõ age como MAO.

INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS

1)      DEPRESSÃO – O FDA não reconhece nenuma classe de antidepresivos como mais eficaz do que outra.

Os estudos científicos não sugerem eficácia superior estatística para que isso possa ser dito pelo FDA, o que não significa que tais diferenças descritas acima não existam.

Alguns estudos sugerem que a venlafaxina tem um potencial de induzir altas taxas de remissão em pacientes deprimidos em uma freqüência maior do que os IRS – inibidores da recaptação de serotonina. A vantagem quantitativa da venalfaxina é de 6%

2)      ANSIEDADE GENERALIZADA (TAG) – a forma de liberação lenta (XR ou OD) é aprovada para tratamento de TAG. Doses de 75 a 225mg ao dia foram efetivas contra insônia, baixa concentração, fraqueza, desânimo, irritablidade e tensão muscular excessiva relacionada ao TAG.

3)      FOBIA SOCIAL

4)      OUTRAS INDICAÇOES:  Relatos de casos e estudos não controlados mostraram benefícios no tratamento do TOC, agorafobia e TDAH (hiperatividade e déficit de atenção) e pacientes deprimidos e usuários de cocaína. Tem sido utilizado também para síndromes dolorosas crônicas com bom efeito.

PRECAUÇÕES E REAÇÕES ADVERSAS

Os efeitos colaterais mais comuns são náusea, sonolência, boca seca, tontura, nervosismo, constipação, astenia, ansiedade, anorexia, visão borrada, alterações na ejaculação ou orgasmo, distúrbios da ereção e impotência. 

Sudorese excessiva é mias comum com venlafaxina o que com outros IRS e frequentemente é tratada com terazosina). A incidência de náusea pode ser drasticamente  

Reduzida pelo inicio do tratamento com doses baixas 37,5mg e aumento gradual e lento.

A retirada abrupta do medicamento pode produzir uma síndrome de abstinência com tontura, ansiedade, násea, sonolência, parestesias e insônia. Assim a retirada deve ser feita gradativaente em 2 a 4 semanas.

Venlafaxina pode causar um aumento na pressão arterial em algumas pessoas. É um erro comum dizer que a hipertensão induzida plea venlafaxina ocorre mais em pessoas previamente hipertensas. Deve-se monitorar a pressão dos pacientes e considerara redução da dose ou uso de anti-hipertensivo.

Pode causar midriase, de forma que pacientes com pressão intraocular aumentada ou aqueles com risco de glaucoma de ângulo agudo dêvem ser monitorados . Como nos IRS, sangramento anormal ou equimose  pode estarassociada a disfunção no sitstema plauetário.

A farmacocinética da venlaxina comum ou XR é alterada em pacientes com cirrose. A meia vida de elimnaçaão é aumentada em aproximadamente 30% e seu clearence renal reduzido em mais ou menos 50%.

Não há informações sobre segurança do uso da venlafaxina em gestantes ou nutrizes. O medicamento é excretado no leite materno.

INTERAÇOES MEDICAMENTOSAS – Cimetidina parece inibir o metabolismo de primeira passagem da venlafaxina e aumentar a quantidade de droga não metabolizada, de modo que seu efeito é reduzido.

Como o metabólito  é o principal responsável pelo efeito terapêutio esta interação não ser utilizada em pessoas com hipertensão pré-existente ou doença hepática.

Uso combinado com bupropiona mostrou melhora das concentrações plasmáticas e melhora da libido.

Venlafaxina pode aumentar as concentrações plasmáticas de haloperidol (haldol). Não deve ser utilizada durante 14 dias após o uso de IMAo  e pode potenciar efeitos de outros depressores do SNC (álcool, benzodiazepinas, etc).

DULOXETINA (DLX)

Foi criada com uma cápsula de liberação lenta para reduzir o risco de náusea grave associado à droga. É bem absorvida, mas há uma demora em 2 horas para o inicio da absorção. O pico plasmático ocorre 6horas após a ingestão do medicamento. 

O nível plasmático (steady state) ocorre depois de três dias. A eliminação ocorre a partir das enzimas CYP2d6 e CYp1a2. DLX tem um extensivo metabolismo hepático com inúmeros metabólitos. 70% da droga aparece como metabolitos na urina e 20% é excretado nas fezes. Tem 90% de ligação a proteinias plasmáticas.

1)      INDICAÇOES TERAPÊUTICAS-

a.       Pelos possiveis efeitos na recaptação de serotonina e norepinefrina, pode ser usada  na depressão. No tag são necessárias dosagens maiores. Mas há, ainda poucos estudos randomizados.

b.      Dor Neuropática associada ao Diabetes – primeira droga aprovada pelo FDA para este fim.

c.       Incapacidade de controlar o esfíncter vesical – aguarda liberação

2)      PRECAUÇÕES E REAÇÕES ADVERSAS 

a.       As reações adversas mais comuns são náusea, boca seca, tontura, constipação, fadiga, reduão do apetite, anorexia, sonolência e sudorese excessiva. Náusea foi o sintoma que mais fez com que os pacientes abandonassem o tratamento.

b.      A incidência real de disfunção sexual não é conhecida, nem as alterações sobre o peso corporal.

c.       Pacientes que abusam de álcool devem evitar DLX pelos possíveis efeitos hepáticos . Também deve ser vitado em pacientes com insuficiência hepática, doença renal termina e glaucoma de anguo agudo descontrolado

d.      Suspensão abrupta do medicamento pode causar uma síndrome similar à da Venlafaxina (ver acima).

e.      Interação – inibidor moderado das enzimas CYP 450

f.        Dosagem – cápsulas de 20, 30 e 60 mg. A dose máxima recomenaa é de 60mg ao dia.

3)      OUTROS SNRIs

a.       PRISTIQ (Succinato de Desvenlafaxina) – é um sal isômero do metabólito maior da venlafaxina. É um inibidor da recaptação de serotonina e dopamina. 

 Utilizado no tratamento da depressão e no alívio de sintoas vasomotores associados coma menopausa (calores e sudorese noturna).

Há planos de seu uso para fibromialgia e dor neuropática diabética. Os efeitos colaterais mais comuns são: dor abdominal, fraqueza, anorexia, constipação, boca seca, násueas, vômitos, tontura, insônia, nervosiso, sonolência, sudorese, tremior vertigem, aumento da pressão arterial e alterações da ejaculação. A dose ótima não foi estabelecida (entre 200 e 300mg/dia)

b.      MINLACIPRAM – utilizado nos EUA para tratar fibromialgia com aprovação do FDA.

c.       SIBUTRAMINA (PLENTY) – tratamento de curto praso para obesidade,. A eficácia e segurança desta droga  não foi avaliada. Há relato de indução de depressão com ideação suicida e viragem maníaca em pacientes bipolares na literatura médica. Não tem efeito antidepressivo. Efeitos colaterais  são os mesmo s descritos acima além de aumento da pressão arterial, da frequenia cardíaca e arritmias. (não deve ser utilizado em pessoas com depressão, mas a grand maioria dos prescritores deste medicamento não sabe diagnosticar depressão ou não pergunta se a pessoa está em uso de antidepressivo).