Belo Horizonte / MG - quinta-feira, 24 de julho de 2014

Venlafaxina, Duloxetina, Desvenlafaxina e Sibutramina

Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina e Norepinefrina

fonte: Kaplan & Sadock´s - Snopsis of Psychiatry - Tenth Edition

Venlafaxina  (Effexor) e Duloxetina (Cymbalta) pertencem a esta classe. Inicialmente classificado como antidepressivo, a Venlafaxina é agora indicada para Transtorno de Ansiedade generalizada (TAG_ e fobia social. Duloxetina é indicada para tratar depressão, TAG, neuropatia diabética com dor, fibromialgia  e aguarda indicação para incontinência urinária por stress.

Venlafaxina e duoxetina não são os únicos medicamentos de ação dual. Tricíclicos e tetracíclicos também apresentam este mecanismo de ação, entretanto agem em diversos outros receptores como muscarínicos (causando boca seca), adrenérgicos (causando palpitações e tremor) e histaminérgicos (causando sedação e ganho de peso)..

VENLAFAXINA 

AÇÃO FARMACOLÓGICA – boa absorção gastro-intestinal. A forma XR (extended release)  apresenta meia vida maior, podendo ser utilizada apenas uma vez ao idia. Seu metabolismo é hepático pelo citocromo P450 (via CYP 2d6).

Liga-se pouco a proteínas plasmáticas. È um potente inibidor da serotonina e noreprinefina e fraco inibidor da recaptação de dopamina. Não apresenta atividade muscarinica, nicotínica, histamínica opioide ou em receptores adrenérgico e nõ age como MAO.

INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS

1)      DEPRESSÃOO FDA não reconhece nenuma classe de antidepresivos como mais eficaz do que outra.

Os estudos científicos não sugerem eficácia superior estatística para que isso possa ser dito pelo FDA, o que não significa que tais diferenças descritas acima não existam.


Alguns estudos sugerem que a venlafaxina tem um potencial de induzir altas taxas de remissão em pacientes deprimidos em uma freqüência maior do que os IRS – inibidores da recaptação de serotonina. A vantagem quantitativa da venalfaxina é de 6%

2)      ANSIEDADE GENERALIZADA (TAG) – a forma de liberação lenta (XR ou OD) é aprovada para tratamento de TAG. Doses de 75 a 225mg ao dia foram efetivas contra insônia, baixa concentração, fraqueza, desânimo, irritablidade e tensão muscular excessiva relacionada ao TAG.


3)      FOBIA SOCIAL


4)      OUTRAS INDICAÇOES:  Relatos de casos e estudos não controlados mostraram benefícios no tratamento do TOC, agorafobia e TDAH (hiperatividade e déficit de atenção) e pacientes deprimidos e usuários de cocaína. Tem sido utilizado também para síndromes dolorosas crônicas com bom efeito.

PRECAUÇÕES E REAÇÕES ADVERSAS

Os efeitos colaterais mais comuns são náusea, sonolência, boca seca, tontura, nervosismo, constipação, astenia, ansiedade, anorexia, visão borrada, alterações na ejaculação ou orgasmo, distúrbios da ereção e impotência. 

Sudorese excessiva é mias comum com venlafaxina o que com outros IRS e frequentemente é tratada com terazosina). A incidência de náusea pode ser drasticamente  

Reduzida pelo inicio do tratamento com doses baixas 37,5mg e aumento gradual e lento.

A retirada abrupta do medicamento pode produzir uma síndrome de abstinência com tontura, ansiedade, násea, sonolência, parestesias e insônia. Assim a retirada deve ser feita gradativaente em 2 a 4 semanas.

Venlafaxina pode causar um aumento na pressão arterial em algumas pessoas. É um erro comum dizer que a hipertensão induzida plea venlafaxina ocorre mais em pessoas previamente hipertensas. Deve-se monitorar a pressão dos pacientes e considerara redução da dose ou uso de anti-hipertensivo.

Pode causar midriase, de forma que pacientes com pressão intraocular aumentada ou aqueles com risco de glaucoma de ângulo agudo dêvem ser monitorados . Como nos IRS, sangramento anormal ou equimose  pode estarassociada a disfunção no sitstema plauetário.

A farmacocinética da venlaxina comum ou XR é alterada em pacientes com cirrose. A meia vida de elimnaçaão é aumentada em aproximadamente 30% e seu clearence renal reduzido em mais ou menos 50%.

Não há informações sobre segurança do uso da venlafaxina em gestantes ou nutrizes. O medicamento é excretado no leite materno.

INTERAÇOES MEDICAMENTOSAS – Cimetidina parece inibir o metabolismo de primeira passagem da venlafaxina e aumentar a quantidade de droga não metabolizada, de modo que seu efeito é reduzido.

Como o metabólito  é o principal responsável pelo efeito terapêutio esta interação não ser utilizada em pessoas com hipertensão pré-existente ou doença hepática.

Uso combinado com bupropiona mostrou melhora das concentrações plasmáticas e melhora da libido.

Venlafaxina pode aumentar as concentrações plasmáticas de haloperidol (haldol). Não deve ser utilizada durante 14 dias após o uso de IMAo  e pode potenciar efeitos de outros depressores do SNC (álcool, benzodiazepinas, etc).

DULOXETINA (DLX)

Foi criada com uma cápsula de liberação lenta para reduzir o risco de náusea grave associado à droga. É bem absorvida, mas há uma demora em 2 horas para o inicio da absorção. O pico plasmático ocorre 6horas após a ingestão do medicamento. 

O nível plasmático (steady state) ocorre depois de três dias. A eliminação ocorre a partir das enzimas CYP2d6 e CYp1a2. DLX tem um extensivo metabolismo hepático com inúmeros metabólitos. 70% da droga aparece como metabolitos na urina e 20% é excretado nas fezes. Tem 90% de ligação a proteinias plasmáticas.

1)      INDICAÇOES TERAPÊUTICAS-

a.       Pelos possiveis efeitos na recaptação de serotonina e norepinefrina, pode ser usada  na depressão. No tag são necessárias dosagens maiores. Mas há, ainda poucos estudos randomizados.

b.      Dor Neuropática associada ao Diabetes – primeira droga aprovada pelo FDA para este fim.

c.       Incapacidade de controlar o esfíncter vesical – aguarda liberação

2)      PRECAUÇÕES E REAÇÕES ADVERSAS 

a.       As reações adversas mais comuns são náusea, boca seca, tontura, constipação, fadiga, reduão do apetite, anorexia, sonolência e sudorese excessiva. Náusea foi o sintoma que mais fez com que os pacientes abandonassem o tratamento.

b.      A incidência real de disfunção sexual não é conhecida, nem as alterações sobre o peso corporal.

c.       Pacientes que abusam de álcool devem evitar DLX pelos possíveis efeitos hepáticos . Também deve ser vitado em pacientes com insuficiência hepática, doença renal termina e glaucoma de anguo agudo descontrolado

d.      Suspensão abrupta do medicamento pode causar uma síndrome similar à da Venlafaxina (ver acima).

e.      Interação – inibidor moderado das enzimas CYP 450

f.        Dosagem – cápsulas de 20, 30 e 60 mg. A dose máxima recomenaa é de 60mg ao dia.

3)      OUTROS SNRIs

a.       PRISTIQ (Succinato de Desvenlafaxina) – é um sal isômero do metabólito maior da venlafaxina. É um inibidor da recaptação de serotonina e dopamina. 

 Utilizado no tratamento da depressão e no alívio de sintoas vasomotores associados coma menopausa (calores e sudorese noturna).

Há planos de seu uso para fibromialgia e dor neuropática diabética. Os efeitos colaterais mais comuns são: dor abdominal, fraqueza, anorexia, constipação, boca seca, násueas, vômitos, tontura, insônia, nervosiso, sonolência, sudorese, tremior vertigem, aumento da pressão arterial e alterações da ejaculação. A dose ótima não foi estabelecida (entre 200 e 300mg/dia)

b.      MINLACIPRAM – utilizado nos EUA para tratar fibromialgia com aprovação do FDA.

c.       SIBUTRAMINA (PLENTY) – tratamento de curto praso para obesidade,. A eficácia e segurança desta droga  não foi avaliada. Há relato de indução de depressão com ideação suicida e viragem maníaca em pacientes bipolares na literatura médica. Não tem efeito antidepressivo. Efeitos colaterais  são os mesmo s descritos acima além de aumento da pressão arterial, da frequenia cardíaca e arritmias. (não deve ser utilizado em pessoas com depressão, mas a grand maioria dos prescritores deste medicamento não sabe diagnosticar depressão ou não pergunta se a pessoa está em uso de antidepressivo).