Bibliografia: Synopsis of Pshychiatry, 10a Edição-Kaplan, Cordioli - Psicofármacos, Yuodovsky - Tratado de Psiquiatria Clínica - Yudofsky; Depressão na Terceira Idade (Alberto Stope Júnior e Louzã Neto; Transtornos do Humor, Dubovsky, 2004 - Artmed, Programa de Educação Continuada da Assoc. Bras. Psiquiatria
Tratamento Farmacológico da Depressão no Idoso
IMPORTANCIA – Depressão é o transtorno mental mais comum no idoso; Causa sofrimento pessoal e familiar, perdas econômicas, reduz a qualidade de vida, reduz a capacidade física, piora a evolução clínica do paciente, aumenta a mortalidade.
OBJETIVOS DO TRATAMENTO
- Aliviar sinais e sintomas
- Reduzir o número de recaídas e recorrências
- Restaurar o funcionamento psicosocial
- Melhora da qualidade de vida
ASPECTOS BÁSICOS
- Estado clínico e uso de medicamentos
- História psicofarmacológica completa (resposta parcial, total, associações e colaterais)à Escolha do antidepressivo
- Alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas
- Dose do antidepressivo
- Adesão ao tratamento (relação médico-paciente, limitação auditiva e de memóriaà dificuldade de entendimentoàcompanhia de familiares
FARMACOCINÉTICA (após 40 anos) -
- Redução do fluxo sanguineo intestinal
- Redução da albumina plasmática
- Aumento do tecido adposo
- Redução da massa muscular
- Redução da atividade hepática e de enzimas hepáticas
- Redução do ritmo de filtração glomerular
- Aumento da alfa-1 glicoproteína alfa
FARMACODINAMICA
- Redução de neurotransmissores e da sensibilidade dos receptores
ELIMINAÇÃO E BIODISPONIBILIDADE
- Aumento da concentração dos fármacos
CRITÉRIOS DE ESCOLHA DO ANTIDEPRESSIVO
- Uso prévio
- Eficácia
- Subtipo de depressão
- Sintomas-alvo
- Tolerabilidade (efeitos colaterais)
- Segurança
- Interações medicamentosas
- Simplicidade de uso (adesão)
- Custo
- Rapidez de ação (semelhante em todos)-à se for urgência ou emergência, Eletroconvulsoterapia (ECT) = é o método antidepressivo mais eficaz e mais rápido
- Outras doenças (clinicas ou psiquiátricas)
TIPOS DE DEPRESSÃO
PSICÓTICA – 15% das depressões – idéias delirantes e alucinações: nortriptilina (mais eficaz e antipsicóticos áticos- risco importante de morte ou refratário (ECT)
DEPRESSÃO ATÍPICA – reatividade do humor, aumento do apetite, sonolência excessiva, IMAOàmelhor resposta, dupla ação ou bupropiona
DEPRESSÃO BIPOLAR àsempre manter o estabilizador do huor
- Lamotrigina é eficaz no tratamento e prevenção de recaídas
- Lítio e Ácido Valpróico parecem ter eficácia (estudos)
- Quetiapina – eficaz em monoterapia
- Antidepressivos não têm eficácia e segurança estabelecidas à evitar tricíclicos pelo maior risco de viragem maníaca
PERFIL CLÍNICO
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IMAO
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Fluoxetina
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Minalciprano
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Nortriptilina
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Nefazodona
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Reboxetina
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Sertralina
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Venlafaxina
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Tianeptina
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Trazodona
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Paroxetina
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Duloxetina
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Imipramina
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Mirtazapina
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Fluvoxamina
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Clomipramina
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Mianserina
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Escitalopram
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Maproptilina
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Amitriptilina
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Citalopram
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Estimulante/Desinibiçao <===>Sedação, Redução da ansiedade
DEPRESSÃO E OUTRAS DOENÇAS
Pacientes hipertensos e com coronariopatia apresentam altos índices de depressão (base biológica possível para associação)
15% dos pacientes apresentam depressão após infarto agudo do miocárdio
Depressão é fator de risco para doença cardiovascular (Krishnan, 2001) e piora o prognóstico (morbidade e mortalidade) dos pacientes com doença cardiovascular
Antidepressivos tricíclicos – mais estudos, mais antigos
- Aumento da freqüência cardíaca
- Hipotensão ortostática (em até 50% dos pacientes com insuficiência cardíaca congestiva)
- Atividade Antiarrítmica Ia (bloqueio de ramo)
- Aumento da mortalidade em coronariopatas
- Aumenta o número de eventos cardíacos
INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA
- Redução importante da morbi-mortalidade
- Outros antidepressivos não tiveram este efeito
- Inibem CYP2D6 – paroxetina, fluoxetina, propranolol e metoprolol
- Inibem Cyp3ar – fluoxetina, nefazodona, sinvastatina, anlodipina, nifediina, diltiazem, amiodarona
*CORTICOIDES causam depressão (Kotlyar, Adson 2005)
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
- 20% dos pacientes têm depressão pós-AVC (aumenta a morbidade e a mortalidade)
- Nortriptilina melhorou depressão e déficit cognitivo melhor do que a fluoxetina (Robson)
- Houve melhora do funcionamento cognitivo com fluoxetina em pacientes que sofreram AVC mesmo naqueles que não tiveram depressão (fluoxetina facilita a recuperação funcional) – Kimura 2000, Robson 2000; Há porém um elevado Grau de melhora espontânea da depressão após AVC (50% melhoram sem psicofármaco)
- Pacientes que receberam antidepressivo antes de um mês apresentaram melhora nas atividades de vida diária após 3 meses de tratametnto e após dois anos a resposta ao tratamento foi muito melhor (menor número de recaídas e recorrências).
- Segundo Starkstein, 2003, de 104 pacientes acompanhados 9 anos após AVC, 48% falesceram. Destes 68% permaneceram vivos e utilizavam antidepressivo, versus 35% que usavam placebo (Este estudo concluiu que há benefícios a longo e curto prazo com o uso de fluoxetina ou nortriptilina em pacientes que sofreram AVC com ou sem depressão
- Melhora das funções executivas com antidepressivos foi semelhante ao grupo placebo em 12 semanas, mas não em 2 anos. Em 2 anos houve melhora significativa das funções executivas no grupo que usou antidepressivo (Naruschio, 2007- british Journal of Psychiatry).
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PARKINSON
- 40 A 50% dos pacientes com Parkinson apresentam depresssão -à utilizar ISRS ou Tricíclicos (há evidências maiores com amitriptilina).
- Os ISRS pioram a motricidade
- Os Tricíclicos pioram a cognição
- Dopaminérgico (bupropiona?)
- Noradrenérgico (Reboxetina?)
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DEMÊNCIA
- 20 A 30% dos pacientes com demência apresentam depressão
- A depressão aumenta a mortalidade e piora a qualidade de vida destes pacientes
- 8 estudos controlados até 2008 com número pequeno de pacientes
- Tricíclicos- bons, mas piora cognitiva e risco cardiovascular
- ISRS – eficaz, melhora déficit cognitivo, melhora ansiedade (Cunha, 2006)
DIABETES
- Tricíclicos àpioram a glicemia, apesar de melhorarem a depressão
- ISRS (Fluoxetina e Sertralina)àreduzem peso, reduzem índice glicêmico, reduzem a hemoglobina glicosilada)
- **A associação de Tricíclicos com ISRS aumenta o risco de diabetes Tipo II na população em geral
- O Tratamento com antidepressivos reduz a mortalidade em diabéticos acompanhados por 5 anos (Bogner, 2007)
DOR CRÔNICA
a) NEUROPÁTICA
- A Analgesia independe do efeito antidepressivo
- Antidepressivos mistos ou Noradrenérgicos (amitriptilina, nortriptilina, venlafaxina, Duloxetina e Bupropiona)
B)FIBROMIALGIA – antidepressivos tricíclicos, venalfaxina e duloxetina
C) DOR LOMBAR CRÔNICA – tricíclicos (estudos controversos)
D) DOR CRÔNICA DE VÁRIAS ETIOLOGIAS – pouca evidência no uso de ISRS, trazodona, mirtazapina ou reboxetina
EFEITOS COLATERAIS GRAVES EM IDOSOS
SIHAD – Síndrome da secreção inadequada do hormônio anti-diurético –
- Sintomas inespecíficos: letargia, fraqueza, confusão, delirium, convulsão
- Mais comum com o uso de ISRS
- Mecanismo envolvendo serotonina (5hT2a, 5HT2C)
- Fatores de risco: idade avançada, uso de diuréticos e tabagismo
- Conduta: interrupção do psicofármaco
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SINDROME DA APATIA
- Confundida com piora da depressão
- Apatia, indiferença, redução da iniciativa, negligência, hipobulia
- Às vezes desinibição e impulsividade sob estímulos
- Mecanismo: aumento de 5HT (serotonina)à redução da dopaminaà hipofrontalismo
DOSE DO ANTIDEPRESSIVO – iniciar com 1/3 a ½ da dose do adulto jovem e atingir a dose terapêutica lentamente
DURAÇÃO DO TRATAMENTO (kupfer)
- 8 a 12 semanas – latência
- 2 a 4 meses- fase aguda de doença
- 1 a 2 anos de tratamento para se evitarem recaídas
- 450 pacietes:
- Resposta abaixo de 30% em 4 semanasà 80% sem remisssão em 12 semanas
- Resposta abaixo de 30% em 6 semanasà 90% sem remissão em 12 semanas
- Assim, deve-se esperar de 4 a 6 semanas para trocar de antiderpessivo no idoso
- Deve-se evitar a recuperação parcial, que provoca recorrência e cronificação.
- Segundo Alexopoulus, 2000, haveria em alguns idosos uma DISFUNÇÃO FRONTO-ESTRIATAL, que levaria a depressão no idoso, junto com disfunção executiva (planejamento, sequenciação, abstração, retardo psicomotor, aumento da latência), que implicariam numa pior resposta ao tratamento farmacológico.
- Em tese, estes pacientes responderiam melhor a agonistas dopaminérgicos (D3): pramipexole e ropinilelo; a inibidores da acetil-colina (rivastigmina) e Antagonistas opióides (Naltrexone), além de fármacos para disfunções executivas como metil-fenidato e modafinila, além de psicoterapia cognitiva comportamental