1.1 - Os benzodiazepínicos
fonte: http://www.ufrgs.br/Psiq/Caballo%206_8.pdf
Aristides Volpato Cordioli - Prof. Adjunto de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS, Doutor em Psiquiatria
Os benzodiazepínicos constituem um grande grupo de drogas, cujos
primeiros representantes foram o clordiazepóxido (Librium®) e o diazepam (Valium®), lançados no início da década de 60. Quase todos os BDZ têm propriedades farmacológicas semelhantes: todos eles possuem efeitos sedativos, ansiolíticos e hipnóticos. São ainda relaxantes musculares, anticonvulsivantes, produzem dependência e reações de abstinência.
Têm poucos efeitos sobre o aparelho cardio-circulatório e respiratório o que explica sua larga margem de segurança. Embora todos produzam efeitos hipnóticos, este efeito é mais marcante com o nitrazepan, o flurazepan, o flunitrazepan e o midazolan.
1.1.1 Indicações e Contra-indicações
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São utilizados ainda nos transtornos de ansiedade como o transt rno do |
pânico (alprazolam, clonazepam, diazepam) especialmente quando existe ansiedade antecipatória, em geral associados aos inibidores
seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) ou aos tricíclicos e à TCC (Tesar et al. 1991;Rosenbaum et al. 1996). Foram muito utilizados no transtorno de ansiedade generalizada (diazepam, bromazepam, clonazepam) (Gorman, 2002).
Entretanto face aos inconvenientes do seu uso prolongado como a tendência a desenvolver tolerância e dependência, e em virtude do resultado de pesquisas que apontam para uma redução do seu efeito com o passar do tempo, eles vem sendo substituídos por antidepressivos: imipramina, venlafaxina e paroxetina (Davidson, 2001). São utilizados ainda na fobia social, isolados ou associados
Aos antidepressivos inibidores da mono-amino-oxidase (IMAO); inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) e aos
-bloqueadores (clonazepam, bromazepam, alprazolam) (Jefferson, 1995); nos transtornos de ajustamento quando existe ansiedade ou insônia intensas, por breves períodos (lorazepam, bromazepam, cloxazolam, diazepam); no tratamento da insônia (midazolam, nitrazepan, flurazepam, flunitrazepam), por tempo limitado; no
delirium tremens (clordizepóxido, diazepam); em doenças neuromusculares com espasticidade muscular (tétano); como coajuvantes no tratamento de diferentes formas de epilepsia: diazepam no estado de mal epiléptico, clonazepam em ausências e convulsões atônicas ou mioclônicas, além do clorazepato (controle
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de convulsões generalizadas) e o lorazepam (uso endovenoso no estado de mal epiléptico). São utilizados ainda como medicação co-adjuvante no tratamento da mania aguda (clonazepam ou lorazepam) (Ballenger 1998), no manejo da acatisa, como medicação pré-anestésica e em procedimentos de endoscopia |
(midazolam).
Os BDZs ainda são muito utilizados em situações heterogêneas e não bem definidas, como na ansiedade situacional, em pacientes com instabilidade emocional, nervosismo, nas quais existe ansiedade aguda e crônica, que não chega a preencher os critérios para uma categoria diagnóstica (CID X ou DSM IV) (Möller, 1999). São muito úteis como hipnóticos, particularmente em pacientes de hospitais gerais, onde o alto nível de estimulação, o estresse e a dor em geral interferem com o sono.
Os BDZs não devem ser utilizados em pacientes com hipersensibilidade a essas drogas, ou que apresentem problemas físicos como glaucoma de ângulo fechado, insuficiência respiratória ou doença pulmonar obstrutiva crônica, miastenia gravis, doença hepática ou renal graves (usar doses mínimas), bem como em alcoolistas e drogaditos (Ballenger, 1998).
1.1. 2 - Efeitos colaterais e reações adversas
1.2.
Os BDZs causam sedação, fadiga, perdas de memória, sonolência,
incoordenação motora, diminuição da atenção, da concentração e dos reflexos, aumentando o risco para acidentes de carro ou no trabalho (Ballenger, 1998; Möller, 1999). Em pessoas idosas estão associados a quedas e fraturas do colo do fêmur.
Dependência, síndrome de abstinência e rebote
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O uso crônico dos BDZs, especialmente os de meia vida curta, utilizados em doses elevadas e por longo tempo, leva com freqüência a um quadro de |
dependência e a uma síndrome de retirada, caso o medicamento seja suspenso.
A síndrome de retirada ou de descontinuação é muito semelhante a um quadro de ansiedade e caracteriza-se por inquietude, nervosismo, taquicardia, insônia, agitação, ataque de pânico, fraqueza, cefaléia, fadiga, dores musculares, tremores, náuseas, vômitos, diarréia, cãibras, hipotensão, palpitações, tonturas, hiper-reflexia, hipersensibilidade a estímulos, fotofobia, perturbações sensoriais,
despersonalização, desrealização, disforia. Nos casos mais graves, podem ocorrer convulsões, confusão, delirium e sintomas psicóticos. A duração é variável: os sintomas físicos raramente ultrapassam sete dias. Para prevenir este tipo de ocorrência deve-se fazer uma retirada gradual do medicamento (50% da dose em 2 a 4 semanas, e os restantes 50% num período bem mais longo (Rickels et al. 1999).
1.1.2 Uso clínico e doses diárias
Os BDZ apresentam efeitos semelhantes entre si e a escolha por um ou outro representante, leva em conta diferentes parâmetros como o uso anterior de forma crônica: em geral há uma tolerância maior para os efeitos colaterais e são necessárias doses maiores; a idade: velhos e crianças necessitam de doses menores; em pessoas com comprometimento hepático: dar preferência pelos que não são metabolizados pelo fígado (oxazepam ou lorazepam), etc.
Um parâmetro no uso clínico é a meia vida de eliminação que pode ser
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curta (menor que 5 horas); intermediária (5-24 horas) ou maior que 24 horas podendo chegar até 120 horas, em função da geração ou não de metabólitos ativos por ocasião de sua metabolização pelo fígado. A meia vida tem relação |
com o tempo de duração do efeito clínico (Hollister et al., 1993; Ballenger, 1998; Moller,1999). O diazepam, o clonazepam e o clordiazepóxido são metabolizados lentamente, enquanto que o lorazepam, o alprazolam, o triazolam, o midazolam e o oxazepam são metabolizados de forma mais rápida e não possuem metabólitos ativos. São os preferidos em pacientes idosos ou com doença hepática. Os principais representantes e as doses usuais estão na tabela 1.
Tabela 1. Benzodiazepínicos mais comuns: meia vida e doses médias diárias
Dose média diária (mg) Droga Meia-vida (h) Adulto Idoso
Alprazolam (Frontal®) 10-14 1,5 -10 0,25-3
Bromazepam (Lexotam®) 8-19 1,5- 15 0,75 -7,5
Clordiazepóxido (Libriurm®) 7-28 25-100 5-50
Clonazepam (Rivotril®) 18-56 1-8 0,5-4
Cloxazolam (Olcadil®) 20-90 1-16 0,5 -6
Clorazepato (Tranxilene®) 35-200 15-60 7.5-30
Diazepam (Valium®) 20-90 5-40 2,5-15
Flurazepam* (Dalmadorm®) 15-30 15
Flunitrazepam* (Rohypnol®) 20 0,5 2 0,5 -1
Lorazepam (Lorax®) 8- 16 2 - 10 0,5-3
Midazolam* (Dormonid®) 1,5-3 7,5 -15 7,5
Oxazepam ( Serax®) 5-15 20-60 10-20
Triazolam* (Halcion®) 2-3 0,12 0,5 0,12 -0,25
* BDZ utilizados como indutores do sono.
Os BDZ provocam sonolência diurna e diminuição dos reflexos, devendo-se evitar o seu uso ou utilizar com cuidado em pessoas que dirigem automóveis ou operam máquinas perigosas. Deve-se evitar o seu uso em pacientes com potencial de abuso (dependentes químicos, alcoolistas), em deprimidos (agravam a depressão). Com a finalidade de evitar a dependência, como regra, deve-se ainda tentar utilizar a menor dose eficaz e pelo menor tempo possível, exceto no
transtorno de ansiedade generalizada onde eventualmente o uso pode ser por tempo prolongado. Após o uso crônico é recomendável a retirada gradual para evitar-se a síndrome de abstinência.
1.1.3 - Farmacodinâmica e mecanismos de ação
Os benzodiazepínicos potencializam o efeito inibitório do ácido -amino-butírico (GABA) que é o principal neurotransmissor inibitório do SNC. Os receptores benzodiazepínicos, na verdade são um subtipo de receptor GABA A, e sua ativação pelos benzodiazepínicos facilita a ação do GABA, provocando a abertura dos canais de cloro, a entrada do cloro para dentro da célula nervosa, e uma diminuição da excitabilidade nervosa. É, portanto, uma ação indireta e é limitada pela quantidade de GABA disponível (Stahl, 1997; Ballenger, 1998).