Psiquiatra da Infância e Adolescência e de Adultos em Belo Horizonte - Marcio Candiani
Belo Horizonte - MG
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Antidepressivos TricíclicosAntidepressivosTricíclicos e Tetracíclicos Fonte: Kaplan & Sadock´s - Synopsis of Psychiatry - Tenth Edition Os antidepressivos desta classe têm uma longa históira de uso em psiquiatria, tendo ido acessíveis no meio dos anos cinquenta. Perceberam que um tuberculostático causava euforia e melhora do humor em pacientes tuberculosos, e foi isolada a imipramina. Inicialmente introduzidos como antidepresivos, têm várias indicações como Transtorno de ansiedade generalizada (TAG), Pânico, Strés Pós-Traumático, transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) e síndromes dolorosas. A introdução de novos agentes como os inibidores da recaptação de serotonina (IRS- fluoxetina, paroxetina, citalopram, escitalopram e sertralina), bupropiona, venlafazxina e Mirtazapina têm reduzido drasticamente a prescrição de tricicilicos. No entanto, ainda são extremamente eficazes e úteis. AÇÃO FARMACOLÓGICA A absorção oral completa ocorre após a administração e ocorre um significativo metabolismo hepático de primeira passagem. Nortriptilina (pamelor), Maprotilina (Luciomil podem ter meias-vidas maiores de 10 a 70 horas. A longa meia-vida permite administração única destes medicamentos e o “steady-state” nível plasmático é atingido em 5 a 7 dias. Existe ainda o Pamoato de imipramina, uma forma depot intramuscular do Tofranil, com indcações basante limitadas para uso. O METABOLISMO destas substâncias é feito peo citocromo P450. Interações medicamentosas significativas ocorre por competição com a CYP2d6 entre TC e qunidina, cimetidina, fluoxetina, sertralina, paroxetina, fenotiazinas, carbamacpina e antiarricmicos do tipo IC (propafenona) e flecainida. O uso concomitante de TC e estes inibidores pode lentificar o metabolismo e aumentar a concentração sérica dos tricíclicos com efeitos colaterais graves, incluindo arritmias cardíacas. O mecanismo de ação dos tricíclicos (TC) ocorre nas bombas de recaptação de serotonina e norepinefrina, que são inibidas. Cada droga tem uma diferente afinidade para cada um destes transportadores, de forma que a clomipramina (anafranil) é o mais serotoninérgico e a desipramina o mais selietivo para norepinefrina. Efeitos colaterais dos tricíclicos incluem o antagonismo dos receptores muscarínicos da acetil-colina (boca seca), histamina H1 (sedação e aumento do apetite) e receptores adrenérgicos alfa 1 e alfa 2. A potência do medicamento em cada um destes receptores é o que determina seus efeitos terapêuticos e colaterais. Nortriptilina, despaae protilina têm a menor atividade anticolin´gica. Tricíclicos, gelmente , provocam maior constipação, sedação, boca seca do que os inibidores da recaptaçao de serotonina (IRS); causam, porém, menor disfunção sexual, ganho de peso a longo prazo e distúrbios do sono. INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS – para pacientes que não toleraram o efeito dos IRS (Kaplan – décima edição) Depresão Maior – A principal indicação dos tricíclicos é o tratamento e profilaxia de um episódio depressivo maior. Segundo a literatura, os tricíclicos tendem a induzir mania, hipomania ou ciclagem rápida em maior freqüência do que os IRS e bupropiona em pacientes biplares tipo I ou II. Sinais de depressão melancólica, história pregressa de depressão e uma história familiar de derpessão aumenta a chance de boa resposta terapÊutia. Todos os tricíclicos são igualmente eficazes no tratmento de depressão. Mas pessoas diferentes podem responder de modo diferente a cada um ods tricíclicos (caracteristticas genotípicas). O tratamento de um episodio depressivo maior com sintomas psicóticos quase sempre requer a administração conjunta de antipsicoticos e antidepressivos. Embora mundialmente utilizado como antidepressivo, a clomipramina só é aprovada nos estados unidos para TOC. PANICO COM AGORAFOBIA – Imipramina é o antidepressivo mais estudado para pânico com agorafobia, mas outros tricíclicos também são efetivos quando tomados na dose terapêutica correta. Pelo potencial ansiogênico inicial, as dosagenis iniciais devem ser pequenas e a dose deve ser titulada lentamente. Doses pequenas de benzodiazepínicos podem ser introduzidas para tratar estes efeitos colaterais. ANSIEDADE GERERALIZADA (TAG) – Nos EUA utilizam a doxepina. Alguns estudos mostram que a imiprmina pode ser útil. Embora raramente utilizado a combinaçzao de clordiazepoxido e amitriptilina (limbitrol) é utilizada para episódios mistos de ansiedade e depressão. TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO (TOC) – parece responder específicamente à clomipramina, assim com aos IRS. Alguma melhora é percebida em 2 a 4 semanas, mas uma redução mais ampla dos sintomas só ocorre após os 4 a 5 meses de tratamento. Nenhum outro tricíclico se aproxima da clomiramina em efetividadde. Pode ser a droga de escolha também para paciente deprimidos com sintomas obsessivos importantes. DOR – Os tricíclicos são amplamente utilzados para tratar dor crônica neuropática e na profilaxia de enxaqueca. Amitriptilina é o mais utilizado para este fim. Durante o tratamento da dor, as doses geralente são mais baixas do que as utilizadas na depressão – por exemplo, 75mg de amitriptilina podem ser eficazes. Estes efeitos também aparecem mais rapidamente. OUTRAS INDICAÇOES – Enurese noturna infantil é geralmente tratada com imipramina. Ulcera péptica pode ser tratada co doxepina que tem efeitos antihistaminérgicos importantes. Outra indicação dos tricíclcos são narcolepsia, pesadelos e stres pos traumático. Estas drogas são utizadas para tratamento de ciraças com TDAH (déficit de atenção), sonambulismo, ansiedade de separação e terror noturno. Clomipramina também e utilizada para tratar ejaculação precoce, transtornos do movimento e comportamento compulsivo em crianças com autismo.
PRECAUÇÕES E REAÇÕES ADVERSAS
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